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　孕产妇分娩过程中死亡医疗纠纷案的法医病理探讨分析

发表时间：2020/1/2 来源：《医师在线》2019年10月19期作者：刘双城孙研

[导读] 研究并探讨孕产妇分娩过程中死亡医疗纠纷案中的常见问题，为今后降低医疗纠纷提供参考。

　刘双城孙研
　　（南京东南司法鉴定中心；江苏南京210042）
　　摘要：目的：研究并探讨孕产妇分娩过程中死亡医疗纠纷案中的常见问题，为今后降低医疗纠纷提供参考。方法：2013年2月~2019年7月期间，回顾性分析22例经病理尸检在分娩过程中死亡的孕产妇。结果：孕产妇分娩过程中死亡多发生于年龄较大和产次较多的产妇，产后失血和羊水栓塞造成的死亡事件居多，另外县级医院发生医疗纠纷的案例较频繁。结论：在孕产妇分娩过程中，时有死亡发生，病理尸检有助于明确死亡原因，另外需要进一步提升医护人员诊疗技术，最终降低孕产妇分娩过程中死亡事件发生。
　　关键词：孕产妇；分娩过程；死亡医疗纠纷；法医病理
　　
　　所谓的医疗纠纷指的是患者对治疗结果不满意，与内心期盼有出入，并且无法与医院方面给出的解释达成共识而索取赔偿，最终会向法院诉讼。在关于孕产妇分娩过程中的医疗纠纷中，因为不良妊娠会导致大出血等情况发生，再加上机体免疫力很差和环境等问题的干扰，时常出现死亡案例[1]。另外由于孕产妇身体情况较为特殊，在检查方面相对困难，对死亡结果难下定论易导致发生医疗纠纷。为了进一步寻找降低此类不良事件的发生缘由，本文回顾性分析我中心22例孕产妇分娩过程中死亡案例，从中研究导致死亡的具体原因。
　　
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　2013年2月~2019年7月，选择22例于分娩过程中死亡的孕产妇为研究对象，回顾分析基本资料，尸检报告、死亡原因。
　　1.2方法
　　对上述孕产妇的死亡年龄、孕次、死亡原因以及医疗纠纷情况进行分析。
　　2 结果
　　 2.1死亡时间
　　在此次研究中，共死亡孕产妇22例，对年龄和孕次作分析，其中年龄在18~20岁死亡的孕产妇占3例（13.63%），年龄21~26岁的死亡孕产妇占5例（22.72%），年龄27~29岁的死亡孕产妇占6例（27.27%），年龄大于30岁的死亡孕产妇占8例（36.36%）。孕次1~2次的死亡孕产妇占4例（18.18%），孕次3次的死亡孕产妇占6例（27.27%），孕次4次的死亡孕产妇占12例（54.54%）。
　　2.2死亡原因分布
　　对22例死亡孕产妇的死亡原因进行分析，其原因有产后失血、羊水栓塞、肺栓塞、心脏病、脑动脉瘤破裂，其中以产后失血、羊水栓塞最多，详见表1。
　　

　　2.3医疗纠纷类型分布
　　在22例死亡孕产妇中，有7例家属认为院方在产妇生产过程中监护不到位或操作不当；有6例家属认为医师在用药过程中存在不合理；有6例家属认为院方诊断错误，并未予以及时有效抢救；其余3例则因为死亡原因无法接受导致医疗纠纷。另外，法医鉴定产妇死亡原因与院方诊断存在一定差异时也会造成医疗纠纷，其中法医鉴定与院方诊断一致共6例，县级医院占83.33%，乡镇卫生院占16.67%；法医鉴定与院方诊断不一致12例，省级医院占8.33%，市级医院占16.66%，县级医院占50%，乡镇卫生院占25.00%；死因不明确6例，市级医院占16.66%，县级医院占66.66%，乡镇卫生院占16.66%。详见表2。
　　

　　3 讨论
　　孕产妇在分娩过程中死亡是临床中普遍关注的一个问题，另外由于很可能出现一尸两命的情况，因此很容易产生医疗纠纷。通过分析死亡原因列举，可见产后失血和羊水栓塞的致死率最高，整体超过60%以上，考虑到孕产妇身体机能的改变，分娩本身可导致产妇原有的疾病恶化或并发症的发生，一旦医护人员预防、治疗及急救措施不当，容易发生孕产妇死亡。因单纯医疗措施不当引起的死亡，医方过错一般为直接原因，因自身疾病的恶化以及难以避免并发症等问题引起的死亡，医方即便存在过错多为间接原因。因此，在医疗纠纷中，孕产妇的死亡原因对医方过错责任程度结果的判定有很大影响。
　　在此次22例分娩过程中死亡孕产妇死亡医疗纠纷中，省级医院1例，市级医院3例，县级医院13例，乡镇卫生院5例，其中县级医院发生医疗纠纷的案例最多，这是由于县医院需要接诊的患者较多，另一方面由于医院经费缺乏，因此缺少必要的医疗设备，再加上当地医护人员对急救技能的掌握程度整体较为薄弱，缺乏对症状的认识，往往容易导致医疗纠纷发生[4]。还有一点值得注意的是，在法医与院方诊断有差异或死亡结果模糊时，引发的医疗纠纷较为常见。其中法医鉴定与院方诊断不一致共发生医疗纠纷12例，死因不明确发生医疗纠纷6例，而法医鉴定与院方诊断一致仅发生医疗纠纷4例。因此可以断定，如果孕产妇出现死亡，院方的诊断结果如果和法医诊断有误差，或者双方均给出无法令人信服的死亡原因时，发生医疗纠纷的可能性很大[5]。从侧面也能反映出，尸体解剖病理学检验的重要性,也要求尸检技术需要不断提升，当孕产妇出现死亡，可以及时准确地给出结果，准确判断孕产妇的死亡原因。
　　另外从死亡年龄、孕次以及原因中仍然可见死亡端倪。文中所示，年龄增长与死亡率成正比；孕次增长与死亡率亦成正比。这也可以反映出，在生育方面应当倡导在育龄期早育，同时倡导“少生”和“优生”概念，这能有效降低死亡的发生概率。
　　综上可知，在临床中，年龄大、孕次多的孕产妇并发症的发生几率增加，医方产程监护不到位、产时操作不当等可诱发并发症的发生，一旦并发症发生后，如果救治不及时很可能发生产妇死亡，且由于可合并胎儿死亡，极其容易引发医疗纠纷，这也是常见的引起纠纷类型。而病理尸检是确定死亡原因的金标准，在医疗纠纷中，对于死亡原因的判定至关重要，是向患者家属提供沟通和解释的重要的途径，但现实中，有些家属由于民俗及观念影响，在司法鉴定前已将尸体火化，导致死亡原因不能准确判定，建议进一步宣教病理尸检的重要性。另外医院内部需要加强管理制度以及产科医师的专业技能，防止分娩过程中因监护不到位、治疗措施不当而引发的死亡事件发生，在提高医疗水平的同时，充分做好沟通，积极构建良好的医患关系，也是降低医疗纠纷的重要环节。
　　参考文献
　　[1]陈建昆,朱大伟,郑英如,等.4827例孕产妇妊娠期病种分布及妊娠结局[J].实用妇产科杂志,2018,34(1):38-41.
　　[2]孙学勤,彭华,郭小建,等.医疗责任与技术甄别机制在医疗纠纷管理中的应用[J].中国医院管理,2018,38(2):40-41.
　　[3]何丹,杨莉,王岚,等.2004-2013年重庆市孕产妇死亡率变化趋势及影响因素分析[J].中国卫生统计,2016,33(3):433-434.
　　[4]何凤权,赵凤琼,熊玉华,等.2006—2014年红河州孕产妇死亡监测及评审结果分析[J].中国妇幼保健,2016,31(23):4929-4932.
　　[5]李洁.博弈中的农村医患关系——对某镇医疗纠纷利益相关者行动策略的“过程-事件分析”[J].中国社会医学杂志,2016,33(2):188-190.
　　