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腹腔镜在全子宫切除患者加速康复外科管理中的价值

发表时间：2020/1/2 来源：《医师在线》2019年10月19期作者：侍孝远石恒刘艺

[导读] 探讨腹腔镜在全子宫切除患者加速康复外科管理中的价值。

　　　　
　　侍孝远       石恒      刘艺
　　
　　
　　（宿迁市第一人民医院；江苏宿迁223800）
　　【摘要】目的：探讨腹腔镜在全子宫切除患者加速康复外科管理中的价值。方法：病例选取时间开始于2016年2月结束于2019年7月，研究样本定义为68例我院收治的纳入加速康复外科管理的全子宫切除患者，根据入院时间分为两组（研究组与对照组）各34例。对照组行常规开腹手术方法治疗，研究组行腹腔镜入路手术。对比两种方法排气时间、首次下床活动时间、出血量、住院时长。结果：研究组患者排气时间、首次下床活动时间、出血量、术后住院时长均优于对照组（P<0.05）。结论：腹腔在加速康复外科作用中具有缩短住院时间、减少出血量、恢复快速等价值。
　　【关键词】腹腔镜；全子宫切除；加速康复外科管理；并发症
　　
　　加速康复外科（ERAS）是一种以循证医学为依据，对各项处理措施优化从而减小创伤影响，促进机体快速康复。腹腔镜作为一种微创手术有创伤小、恢复快的特点无疑是加速康复外科理念中重要的手段，在提高治疗效果，加强患者康复管理水平方面尤为重要。为此，我院将腹腔镜应用在ERAS管理全子宫切除中进行效果观察。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：
　　    病例选取时间开始于2016年2月结束于2019年7月，研究样本定义为68例我院收治的全子宫切除患者，根据入院时间分为两组（研究组与对照组）各34例。
　　    对照组：35--55（平均：43.2±2.5）岁。其中，宫颈病变6例、子宫内膜病变4例、子宫肌瘤18例，子宫腺肌症6例。
　　研究组：34--53（平均：42.8±2.3）岁。其中，宫颈病变8例、子宫内膜病变5例、子宫肌瘤16例，子宫腺肌症5例。68例患者病历资料对比无差异（P>0.05）可比。
　　两组患者诊断依据充分，手术指证明确，无麻醉及手术禁忌症。
　　1.2方法
　　1.2.1 共同处理：⑴术前相关检查、饮食及肠道管理均按ERAS标准实施：⑵为患者进行ERAS健康宣讲，主动与患者沟通介绍治疗过程、管理方法。同时提供心理指导改善消极、紧张情绪。⑶手术前6h告知患者禁食，手术前1--2h提供富安麦芽糊精饮品。手术前1日使用180g复方聚乙二醇电解质与2.1温水。手术前30min，注射50mg凯芬减轻疼痛；皮下穿刺切口注射10ml0.25%罗哌卡因。⑷室内温度约25℃，毯子覆盖身体，腹腔冲洗溶液需适当加温，防止低温产生刺激。⑸手术后10--24h拔出尿管。手术后12h提供流质食物。手术后进入普通病房，滴注100mg凯芬减轻疼痛。适当应用消化道助动剂。尿管拔出后鼓励早日下床活动。⑹预防血栓：手术后1日皮下注射0.4ml速碧林预防血栓。⑺术后均常规防感染48h以内。
　　1.2.2两组处理方式
　　对照组：传统腹式子宫切除术治疗，手术步骤为：腹壁切开、探查盆腔、提拉子宫、处理圆韧带、附件、剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱达子宫外口以下、分离及剪开阔韧带，处理两侧骶主韧带及宫旁疏松组织达宫颈外口水平，将子宫向上向侧牵拉，以纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹隆处横切小口，自此沿穹隆环状切断阴道，子宫随之切除，可吸收缝线缝合阴道残端。
　　研究组：腹腔镜入路全子宫切除术：脐部小切口Trocar进境指示，取左下腹2Trocar，右下腹1Trocar，头低臀高位排开肠管及大网膜，置入杯式举宫器推举子宫，双极电凝两侧圆韧带近段，超声刀切断，电凝两侧卵巢固有韧带超声刀切断，超声刀切开两侧阔韧带前后页，下推膀胱达宫颈外口下方1.0cm左右，处理宫旁组织暴露子宫血管，电凝后超声刀切断，处理子宫骶主韧带后沿阴道穹窿水平单级电钩离断阴道切除子宫经阴道取出，残端以可吸收缝线缝合，经阴道探查阴道残断无切缘裸露，冲洗盆腔后探查无渗血，撤镜排气关腹，。
　　1.3评价指标
　　    对比两组患者排气时间、活动时间、首次进食时间、出血量、术后住院时长。
　　1.4数据处理
　　    SPSS22.0，计量资料，用t、平方差[()]进行检验、表示，计数资料以卡方()、百分数（%）进行检验、表示，2组数据资料，以P值区间（P<0.05）表示统计学差异。
　　2结果
　　    研究组患者排气时间（13.22±1.20）、活动时间（16.33±7.48）、首次进食时间（2.11±0.21）、出血量（15.47±3.24）、术后住院时长（4.28±0.87）早于对照组（23.54±3.04、26.58±3.69、5.39±1.22、36.85±3.01、6.34±0.47）（P<0.05），详见表1。
　　

　　
　　3讨论
　　    随着近年来加速康复外科理念的推广，患者围术期的舒适度明显提高，这样有效地减少了因患者痛苦带来的纠纷。创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程及效果，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以降低创伤应激[1-2]。腹腔镜技术无疑是加速康复外科理念中重要的手段，本研究通过对腹腔镜用于子宫切除术与传统经腹全子宫切除术患者加速康复外科管理中的比较探讨其应用价值。
　　为提高康复效果，加速康复外科现已得到了广泛应用，有助于提高管理效果、缩短住院时间、尽早下床活动[3]，而且，ERAS管理模式的腹腔镜全子宫切除患者出血少，活动早，排气早，进食早，出院早，可促进排气、缩短尿管留置时间、住院时间，从而缩短平均住院日，腹腔镜全子宫切除手术方式在实施加速康复外科管理中，平均住院日的缩短能够减少每一名患者占用床位时间，提高了单位医疗资源的利用效率，让更多的患者享受到优质的医疗服务，具有重要现实意义[4]。
　　    本研究中，研究组患者排气时间、活动时间、出血量、住院时长均优于对照组（P<0.05）。ERAS通过健康指导，心理护理、营养支持提高管理效果。手术后24h鼓励患者下床活动，促进机体功能水平发挥，预防血栓。实践证明，ERAS患者应用腹腔镜手术效果优于对照组，活动时间、排气时早于对照组，疗效显著。充分证实了相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS处理更能使患者获益[5]。
　　    综合分析，加速康复外科管理的子宫全切除患者实施腹腔镜手术可促进机体恢复，减轻疼痛、管理方法安全高效，可突出体现加速康复外科的理念。腹腔镜子宫切除作为妇科常见手术方式，相对开放手术治疗，腹腔镜治疗具有创伤小、康复快的特点，应用ERAS管理的患者在后期康复干预中有十分重要的价值。
　　【参考文献】
　　[1]刘海元，任远，孙大为妇科加速康复外科管理路径[J].协和医学杂志， 2018,9(06):501-507
　　[2]加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J]. 陈凛,陈亚进等.?中国实用外科杂志，2018(01):1-20.
　　[3]芦霞,贾海明,米泰宇等.加速康复外科技术在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用价值研究[J].中国全科医学,2017,20(24):2998-3003.
　　[4]Ljungqvist O，Scott M，Fearon KC.   Enhanced   Recovery   AfterSurgery: A Review[J]. JAMA，2017，152（3）：292-298.
　　[5]Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study)[J]. Ann Surg, 2011,254:868- 875.