【摘要】目的：探讨再次肝胆管结石应用腹腔镜胆总管切开取石术治疗的效果。方法：以再次肝胆管结石病人为探究组，以同期首次肝胆管结石患者为参考组，两组进行腹腔镜胆总管切开取石术，比较两组的手术效果。结果：探究组的术中出血量显著高于参考组，p<0.05。探究组的手术时间高于参考组，两组比较无统计学差异，p＞0.05；探究组的并发症率高于参考组（X2=12.01，P<0.05）；探究组中46例结石完全清除，清除率为92.0%，参考组中48例完全清除，结石清除率为96.0%，两组相比差异不显著，X2=0.25，P＞0.05。结论：再次肝胆管结石行腹腔镜切开取石术的安全性较高，适用于无肝萎缩肝胆管结石、合并胆汁性肝硬变的肝胆管结石手术治疗。
【关键词】腹腔镜；肝胆管结石；切开取石术；胆总管
肝胆管结石是在肝管分叉部以上的结石，主要的临床特点是多发结石以及复发性胆管炎，病理变化包括肝硬变、纤维化、萎缩胆囊肿以及胆管癌等。该病症在东南亚国家中较为多发，容易引起严重并发症。患者感觉上腹部严重疼痛并且伴随有发热、寒颤等临床症状。肝切除术是目前治疗肝胆管结石最有效治疗措施，切除肝后能够清理肝内结石同时切除狭窄单管和萎缩肝脏，能够有效降低并发症以及结石复发率。肝切除手术的近期临床效果良好，但是远期复发率仍然在20%以上[1]，特别是复发型的肝胆管结石的治疗难度更高，很多再次肝胆管结石患者需要二次手术而面临着肝切除手术，对身体造成二次创伤。目前临床上成功应用了腹腔镜胆总管探查术，通过微创手术采取胆管切开取石术，但是目前关于复发型肝胆管结石的研究较少。本次研究将以再次肝胆管结石患者为实验对象，探讨腹腔镜胆总管切开取石术的效果，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
2017年11月-2018年11月，我院再次肝胆管结石病人，共50例。纳入排除标准：未发生萎缩性胆管结石、无胆管狭窄；合并胆汁性肝硬变胆管结石、有肝切除禁忌症。将50例再次肝胆管结石患者分为探究组，选择同期在我院手术的50例首次肝胆管结石患者作为参考组。参考组，年龄50～83岁，平均（69.0±2.6）岁；探究组患者年龄53～83，平均（69.5±1.8）岁。探究组中，既往胆总管探查术24例，行肝切除术16例，胆肠吻合术10例。探究组、参考组的一般资料没有差异（P>0.05），两组形成对比。
1.2术前准备
实行全身麻醉采用靶控输注舒芬太尼，麻醉诱导药物：0.1mg/kg咪唑安定、5~6μg/kg芬太尼、0.15mg/kg维库溴铵。通过靶控输注的方式输入异丙酚、舒芬太尼，速度分别为3mg/L、0.5mg/L。确保舒芬太尼的药物浓度恒定，腹腔冲洗后停止使用舒芬太尼。连续监测PETCO2、心电图、SPO2，术中血压均维持在70～75/110～120mmHg。参考组患者去枕平卧，气腹压力约12mm Hg[2]。将10mmTrocar插入，形成1cm的弧形切口，插入气腹针放置腹腔镜，切开胆总管插入纤维胆道镜（Olympus CHF-P20型，外径4.9 mm），使用网篮取出结石。固定引流管缝合切口术毕。
探究组采用5孔腹腔镜取石术。切口选择距离原手术切口3 cm部位，近原手术区时通过开放法建立气腹。在腹壁粘连处5cm以上放置第2个套管鞘。超声刀分离腹腔粘连切开胆总管2 cm。通过胆总管切口将纤维胆道镜插入，结石利用网篮取出，嵌顿结石借助等离子碎石技术，然后通过生理盐水冲洗干净使用网篮取石。术后肝下放置引流管，胆总管内放置T管。
1.3观察指标
术中出血量、手术时间、并发症、结石清除率
1.4统计学方法
SPSS19.0分析数据，计数资料X2检验,P<0.05差异有意义。
2.结果
2.1术中出血量、手术时间对比
探究组的术中出血量显著高于参考组，p<0.05。探究组的手术时间高于参考组，两组比较无统计学差异，p＞0.05。
2.2 两组术后并发症比较
探究组中2例胆汁漏、1例急性胆管炎、3例腹腔积液、1例胆道出血、1例腹腔出血，并发症率为16.0%；参考组中1例急性胆管炎、1例腹腔积液，并发症率4.0%，探究组的并发症率高于参考组（X2=12.01，P<0.05）。
2.3两组结石清除率比较
探究组中46例结石完全清除，清除率为92.0%，参考组中48例完全清除，结石清除率为96.0%，两组相比差异不显著，X2=0.25，P＞0.05。
3.讨论
肝胆管结石患者实行肝切除手术的绝对适应症是肝萎缩，相对适应症是胆管狭窄，对于不具备上述适应症的患者采用肝切除术存在较多的争议，该项手术更多应用在左侧肝内胆管结石治疗中，但是对于合并胆汁性肝硬变以及肝切除禁忌症的患者则受到了应用限制，但是复发型肝胆管结石患者通常都具有胆汁性肝硬变的并发症。如果采取了肝切除手术就会导致肝功能衰竭。手术前要对结石的分布、肝脏的病损情况进行检查，确定是否需要采取肝切除术。具有手术史的患者再次进行结石手术难度较高，因为患者经历过手术后，肝脏的病损以及结石分布非常复杂，再次采用肝切除术的可能性大大减少。对于该类患者治疗的原则是取尽结石，但是难以去除病灶[3]。
临床上通常将再次肝胆管结石的患者作为腹腔镜手术的禁忌症。经过多年的临床研究发现腹腔镜手术已经更加完善并且为治疗肝胆管结石提供了技术支持。尽管腹腔镜手术治疗过程中会在建立气腹以及手术视野方面存在一定的困难，但是其临床安全性仍然得到了认可，所以是一项可行的微创治疗手术方式。目前临床上治疗该类患者主要是胆道探查取石术以及肝胆道镜取石术，后者的设备以及技术要求非常高，取石过程漫长且痛苦，反复取石导致治疗周期大大延长并且对弥漫性的肝胆管结石难以有效治疗[4]。胆道探查取石术要严格遵循建立气腹以及置入腹腔镜的治疗原则，能够有效避免手术过程中的并发症。本文研究结果显示，相比于无胆道手术史的患者，再次进行取石术的患者的结石清除率无显著差异，P＞0.05。但是探究组的术中出血量以及术后并发症率显著高于参考组，因为探究组中的患者具有继往病史，腹腔粘连导致出血量高，另外术后并发症率高是因为既往病史引起的部分并发症导致的[5]。患者腹腔内的肝门部粘连分离创面较大，手术的复杂性较高也会导致并发症率较多。
综上所述，再次肝胆管结石行腹腔镜切开取石术的安全性较高，适用于无肝萎缩肝胆管结石、合并胆汁性肝硬变的肝胆管结石手术治疗。
参考文献：
[1]张效荣.临床治疗路径在老年再次肝胆管结石腹腔镜切开取石术中的应用[J].齐鲁治疗杂志，2016，20（6）：47-48.
[2]陈海英，陈克绒，黎枝红.腹腔镜切开取石术与开腹切开取石术的对比观察与治疗[J].当代护士，2016，（7）：62-64.
[3]王宝萍.再次肝胆管结石常规开腹手术与腹腔镜切开取石术的治疗分析[J].中国伤残医学，2016，22（4）：209-210.
[4]银珍，孙维华.腹腔镜胆总管切开取石术治疗有胆道手术史肝胆管结石的安全性分析[J].中外医疗，2015，34（28）:1-3.
[5]刘志兵等.腹腔镜与开腹切开治疗再次肝胆管结石患者的临床效果比较分析[J].中国现代医生,2017,29(7):382-383.