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陈正平治疗“不寐”经验举隅

发表时间：2020/1/2 来源：《医师在线》2019年10月19期作者：吴霞1 陈正平2

[导读] 陈正平先生是我师承的老师，乃江阴市澄江镇人，为主任中医师、无锡市名中医。从医五十余年，临证以见病知源、辨证准确著称。

　　　　吴霞1 陈正平2
　　（1江阴市中医骨伤医院中医内科；2.江阴市中医院；江苏江阴214400）
　　【摘要】陈正平先生是我师承的老师，乃江阴市澄江镇人，为主任中医师、无锡市名中医。从医五十余年，临证以见病知源、辨证准确著称。陈老师钻研经典，博览群书，治学谦逊。对各家之说，历史分析，全面考虑，识其真要，取其精华，吸收各人特色为己用。人生七十古来稀，陈老师已逾七十高龄，本是享受天伦的时光，现为师承带教，并每日工作于一线，孜孜不倦、循循善诱。诊病精细入微、治学严谨求精、学术师古创新，是我们后辈学习的楷模。
　　【关键字】不寐；文献简析；经验
　　陈正平主任中医师系无锡市名中医，为江苏省老中医药专家学术经验继承指导老师。从医五十余年，临证以见病知源、辨证准确著称，擅治脾胃病、妇科病、肝胆病及内伤杂病，对于肿瘤术后康复、慢性病及亚健康的调理等具有独到见解及治疗体会。主编出版《中医学研究与临床》、《朱少鸿医案》、《朱莘农医案》等多部著作。笔者有幸拜师学习，深得垂训，对其辨治“不寐”证经验体会尤深。不寐者久病常常反应迟钝、精神萎靡、健忘等，影响身体健康及正常生活、工作质量，需予以重视。兹加以整理，以飨同道。
　　一、“不寐”证文献简析
　　不寐者“不得卧”、“目不瞑”（《内经》），总属阳盛阴衰、阴阳失交之故。然病因多样：《素问》谓之“胃不和则卧不安”，乃饮食不节所致；《沈氏尊生书· 不寐》云“心胆俱怯，触事易惊…虚烦不眠”，乃情志失常之故；《景岳全书· 不寐》曰“劳倦、思虑太过者…所以不眠”，乃劳逸失调之由；此外久病体虚，房劳过度者，因心神失养或心肾不交所累亦可致不寐。总结古今中医治疗不寐病证，不外乎内治、外治之法，加以条畅情志，对于不寐患者均有一定效用。各方医家临证治疗不寐有从肝论治者[1]、有从火论治者[2]、有平调阴阳论治者[3]、有从痰论治者[4]等等，虽治法不一，但殊途同归，概辨证用药也。而诸位医家均有提及心神调养在不寐证治疗过程中的重要性，“心藏神，主血脉”，若神静则寐安、若神动则寐寤。诸药之中配以清心、养心、宁心之法，均能获得良效。
　　二、陈师“不寐”证病因病位剖析
　　陈师认为“不寐”与心、肝二脏关系最为密切，辨证与气、火、痰、虚有关。“不寐”乃精神紊乱致使睡眠异常，《灵枢· 邪客》有云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍”，可见“不寐”与“心之功能异常”存在必然的直接联系。张介宾之《类经》有云“心为脏腑之主…五志唯心所使”、“五脏各有所属…则无不从心而发”。陈师以为心主神明功能正常则思维清晰、精神振奋，若功能异常则致不寐多梦，甚则心神不宁、谵妄等表现。陈师认为不寐者气机不顺有之、脾胃失调有之、情志不畅有之，而此些病机均与肝之功能息息相关，因此“不寐”病位次于心者为肝。陈师告诫之，“不寐”证临床辨治多为辨气、辨火、辨痰、辨虚，且其间多有因果联系。其中，火扰神明而致不寐，属气、属火。气者，当肝气郁结之故。久郁可化火，气之余亦能生火。火者，有实之肝火及虚之相火。肝火者肝阳上亢之故，相火者阴虚火旺之故。

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另外，痰扰神明而致不寐者，有痰湿阻气、有痰蒙心窍、有痰火扰心。气不顺、心不宁者可不寐。最后，虚者多为心血不足，患者常常久病亏虚或劳思过度引起，此在临床不难辨证。
　　三、案例举隅
　　病案一：
　　张某，男，50岁，2019年04月20日就诊，症状：心烦不寐气躁，时有胸闷嗳气，伴口苦、口干，头痛，目眩，难以入眠且寐而不酣，咳嗽咳痰，时有腰酸、潮热盗汗，纳差，时有便溏，舌红苔黄，脉滑数。药用：茯神10g 郁金10g 丹参10g 苍术10g 山药10g 苡仁10g 绞股蓝10g 女贞子10g 潼蒺藜10g 牛膝10g 麦冬10g 黄连3g 远志6g 知母10g 百合10g。共10剂，每日1剂，水煎分早晚温服。逾10日复诊，寐安。
　　按语：陈师认为应以痰热扰心为主证，患者时有腰酸、潮热盗汗，乃肝肾阴虚内热的表现。纳差、时有便溏，乃脾胃虚弱的表现。全方为经验用药，虽以痰热扰心为主证，但纵观全方并无化痰、祛痰之要药，却以健益脾胃（苍术、山药、茯神）、补养肝肾（女贞子、潼蒺藜、牛膝）为主。配以清心养阴之麦冬、百合，清心凉血之郁金、丹参，清热泻火之黄连、知母，而化痰之效仅绞股蓝、远志二味，且非主要功用。分析原因，概陈师以为治病当求本之故。若见咳止咳、见痰祛痰，则仅停留于表面，未看清疾病的本质。当以健益脾胃、补养肝肾为治疗关键，到时痰咳自解。黄连3g此处用药颇具深意，首先仅用3g乃防止苦寒败胃之弊，其次该药除了清热泻火，还有调和肝胃之功效，可将诸多补益药物直接或间接地融为一体，发挥效用。另外，黄连为治心烦呕痞要药，心中烦闷患者略加此药可得奇效，可宁心安神以助安眠。
　　病案二：
　　夏某，男，78岁，2017年04月27日就诊。症状：不寐，急躁易怒，伴有头昏，扁桃体肿大，走路易喘，苔黄厚腻，脉弦数。有脑梗塞病史7年余。辨证：不寐，肝阳上亢证。方用：天麻钩藤饮合四物汤加减。药用：石决明30g 天麻6g 炒白前10g 钩藤10g 鸡血藤15g 首乌藤15g 当归10g 白芍10g 川芎6g 熟地10g 丹参10g 牛膝10g 杜仲10g 桑寄生10g 茯苓10g。共10剂，每日1剂，水煎分早晚温服。逾10日复诊，寐安。
　　按语：该患者高龄，肝肾已亏、肝阳偏亢，扰动神明而不寐；气血亏虚、运行失畅，神明失养而不寐。此乃本虚标实之证，平抑肝阳、补益肝肾、补血活血为治疗的主基调。由于患者无明显化热表现，故陈师以天麻钩藤饮去清热之药，并辅以四物汤活血养血。方药中既用四物又加丹参，笔者思忖虽“一味丹参，功同四物”，但主要体现在补血活血之上，且“四物”重在补血而“丹参”重在活血。另外此处治疗不寐，需用“四物”熟地之补肾滋阴、白芍之平肝敛阴，需用“丹参”之清心安神。故此陈师“四物”、“丹参”合用，妙不可言。
　　参考文献：
　　[1] 张冰怡, 刘春玲. 唐蜀华教授从肝论治不寐临床经验[J]. 天津中医药大学学报, 2019, 38(02):122-125.
　　[2] 王劭敏, 张兰. 从“火”论治消渴不寐[J]. 中医药临床杂志, 2019, 31(03):473-475.
　　[3] 赵茜, 吴佳丽, 毕秋颖, 等. 从“平调阴阳”论治不寐经验浅析[J]. 中国民族民间医药, 2019, 28(13):96-97.
　　[4] 李永红, 汪芗, 张俞, 等. 区别寒热从痰论治不寐[J]. 中医临床研究, 2019, 11(04):41-43.