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早期肢体功能锻炼对重症医学科心肺功能衰竭有创机械通气患者短期预后的影响

发表时间：2020/1/2 来源：《医师在线》2019年10月19期作者：方宁郭梅萍徐海峰通讯作者

[导读] 评价早期功能锻炼对ICU心肺功能衰竭需有创机械通气患者的安全性及短期预后的影响。

　　
　　　　
　　方宁   郭梅萍徐海峰通讯作者
　　（江苏大学附属武进医院重症医学科徐州医科大学武进临床学院；江苏常州213017）
　　
　　【摘要】目的评价早期功能锻炼对ICU心肺功能衰竭需有创机械通气患者的安全性及短期预后的影响。方法采用回顾性观察研究方法，选择2017年1月至2018年6月间符合入组要求患者为试验组，2014年1月至2014年12月间收治的达到上述要求的患者为对照组，观察两组患者一般情况，机械通气、ICU留置及总住院时间，短期预后情况，镇痛镇静药物使用情况，谵妄发生情况及不良事件发生情况。结果试验组纳入65例患者，对照组纳入60例患者，两组患者一般情况无差异，试验组在机械通气时间、ICU留置天数及总住院时间方面均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但两组患者28d存活率方面无统计学差异。与对照组相比，试验组在镇痛镇静药物使用量、使用时间及谵妄发生率上均优于对照组。试验组患者在执行早期肢体功能锻炼过程中均未发生严重不良事件。结论对于ICU心肺功能衰竭需有创机械通气患者进行早期肢体功能锻炼是可行的，患者可以从中获益，且并不增加不良事件的发生率。
　　【关键词】心肺功能衰竭；早期肢体功能锻炼；谵妄；安全评估；不良事件
　　
　　   心肺功能衰竭患者是指临床上由于各种原因导致心肺功能不全或衰竭的一类患者，在这部分患者的救治中机械通气是一个重要手段，因为正压通气可以在疾病严重阶段较好代偿心肺功能，使患者渡过疾病危重阶段，从而改善预后。但长期机械通气也不可避免带来许多并发症，如呼吸机相关性肺炎、呼吸肌萎缩、呼吸机依赖、脱机困难等，从而增加医疗费用，甚至影响患者预后[1]。近来的研究发现，在接受机械通气治疗的患者中，除了原发病的控制及机械通气治疗外，开展早期肢体功能锻炼可以使患者在心肺功能改善、减少镇痛镇静药物用量及谵妄发生、减少机械通气时间等各方面获得较好的效果，从而改善患者预后[2]。
　　    我科从2015年开始对上述患者常规开展早期肢体功能锻炼，初步临床观察取得了较好的治疗效果。本文采用回顾性观察研究方法，评价早期肢体功能锻炼对心肺功能衰竭执行有创机械通气患者短期预后的影响。
　　
　　对象与方法
　　    1. 病例选择：采用回顾性观察研究方法，选择2017年1月至2018年6月间江苏大学附属武进医院重症医学科收治的各种原因导致的心肺功能衰竭患者，此次入院达到心肺功能衰竭需机械通气诊断标准且住院时间在7d以上的病例纳入本项研究。排除标准：合并严重不可逆转基础疾病的患者，如晚期恶性肿瘤、Child-Pugh B级或C级肝硬化、慢性肾功能衰竭或尿毒症需维持性血液透析、脑外伤或卒中后长期昏迷等。本研究经本院医院伦理委员会批准，所有治疗患者或其直系家属均知情同意。选择2014年1月至2014年12月间收治的达到上述要求的患者为对照组。
　　    2. 具体治疗措施执行方案：（1）所谓早期肢体功能锻炼，早期是指患者在各种治疗措施干预情况下达到生命体征基本稳定后开始行肢体功能锻炼：呼吸系统方面，呼吸机支持条件较低（f 14~20次/分、PEEP 3~8cmH2O、FiO2不高于50%），气管插管状态下少量镇痛镇静情况下患者可交流，耐管好，可配合完成简单运动；循环方面，可在小剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素小于10ug/min或多巴胺、多巴酚丁胺小于5ug/kg/min泵入）维持下血压达到患者平时血压水平或治疗目标水平。（2）肢体功能锻炼方法，包括但不仅限于以下措施：床上自行活动、床上踩单车、床上手摇车直至下床简单活动等。每次锻炼时间15~30min，每日执行2~3次，根据患者实际情况采取适合患者的锻炼措施。执行过程中密切注意生命体征变化，若出现生命体征明显波动即停止锻炼。注意各类治疗管路的维护，防止发生管路脱落等意外。
　　    3. 观察指标：（1）一般指标：记录两组患者的年龄、性别、心肺功能衰竭原因、?48h内APACHE?II?评分、机械通气时间、ICU留置时间、总住院时间、28d预后等。（2）分别记录两组患者入室时基础生命体征、氧合指数情况。（3）在上述时间段中，我科内主要使用镇痛药物为枸橼酸芬太尼注射液（2ml:0.1mg /支，宜昌人福制药有限责任公司），镇静药物为盐酸右美托咪定注射液（200ug/支，江苏恒瑞医药股份有限公司），镇痛目标为CPOT评分维持在0分左右，镇静目标为RASS评分维持在±1分。统计两组患者镇静镇痛药物使用剂量，谵妄发生情况等。（4）记录肢体功能锻炼过程中恶性心律失常、血压下降、呼吸窘迫及管路脱落等不良事件发生情况。
　　    4. 统计学处理：计量数据以均数±标准差（±s）表示，计量数据比较采用t检验或F检验，计数数据比较采用χ2检验，应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　结    果
　　一、一般情况：
　　    试验组纳入患者65例，对照组纳入患者60例，两组患者一般情况如下。两组患者年龄、性别、APACHE?II?评分及病因构成方面无明显差异。
　　

　　四、试验组患者不良事件发生情况：
　　    试验组患者在执行早期肢体功能锻炼过程中均未发生致死性及坠床、骨折等恶性不良事件。发生指脉氧下降3例次，出现血压下降5例次，出现明显心律失常5例次，出现呼吸窘迫12例次，出现呕吐4例次，出现各类管路脱落2例次。所有不良事件均得到及时处理，未出现严重后果。
　　
　　讨    论
　　    各种原因导致的心肺功能衰竭患者是重症医学科临床日常救治患者的重要组成部分。既往的临床经验告诉我们，在有创通气治疗的策略中，及时解除原发病因，纠正心肺功能衰竭，改善心肺功能，尽早撤离呼吸机，患者越能从该治疗中获益，反之，有创机械通气时间越长，心肺功能改善缓慢，或反复出现恶化，脱机困难，往往提示预后较差。这是由于长期机械通气及卧床可能带来各种并发症，如继发褥疮、深静脉血栓形成、感染反复加重、肌肉萎缩、镇痛镇静药物长期应用增加谵妄发生等，一旦出现上述情况，势必增加医疗费用，影响患者预后。因此，临床治疗的目标就是在原发疾病尽快控制的情况下，尽量缩短机械通气时间。近来的研究表明，重症患者早期适量的运动训练，可缩短机械通气时间，减少ICU留置时间及住院时间，提高出院后功能水平[3]。有鉴于此，我科从2015年起在科内开始常规开展重症患者肢体功能锻炼，取得了较好的临床效果。本研究主要观察的是心肺功能衰竭需有创机械通气患者急性早期肢体功能锻炼的短期疗效及其安全性评估。
　　    本研究共纳入65例患者，与对照组相比，两组患者在年龄、性别、病因构成、疾病严重程度等方面，没有显著差异，具有较好的可比性。两组患者，在机械通气时间、ICU留置时间、总住院时间、28d预后等方面，研究组患者平均机械通气时间短于对照组，在ICU留置时间、总住院时间等方面短于对照组，均有统计学差异。但28d病死率方面，两组患者相比无统计学差异。考虑康复是个长期过程，短期内观察可能还不能体现出现早期康复的优势。
　　    2013年SCCM《成人ICU内疼痛、躁动和谵妄管理指南》[4]指出，谵妄增加ICU成年患者的病死率，增加成年患者的ICU住院时间及总住院时间，并且与转出ICU后认知障碍的发生有关。因此减少ICU中谵妄的发生是临床治疗需重点关注的问题。但遗憾的是目前尚无有效药物可以预防或治疗谵妄。指南明确指出，一旦条件许可，进行早期活动以减少谵妄的发生率及持续时间。本研究中，在镇痛镇静药物使用量及谵妄发生情况上，相比较对照组，研究组患者相关药物使用量更少，谵妄发生率更低，较好的践行了指南的要求。
　　    在重症医学科，临床执行早期肢体功能锻炼的最大的难点在于病人的安全性是否在锻炼过程中能得到保证[5]。我们认为，医护共同做好病人病情评估是关键。为此，我科在临床工作中制定《重症患者早期肢体功能锻炼安全性评估核查单》，包括但不限于对患者神志、呼吸循环系统生命体征参数、血管活性药物剂量、各类管路等进行综合评估，保障肢体功能锻炼，尤其是下床活动的安全性。在本研究中，我们也着重观察了在肢体功能锻炼过程中恶性心律失常、血压下降、呼吸窘迫及管路脱落等不良事件的发生情况。事实表明，以上不良事件发生率不高，且均在可控范围内。
　　    综上，对于ICU心肺功能衰竭需有创机械通气患者进行早期肢体功能锻炼是可行的，患者可以从中获益，且并不增加不良事件的发生率。有条件的单位，应当积极尝试执行，以改善患者预后。
　　
　　参考文献
　　    [1] Levine S , Nguyen T , Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med?2008 Mar;358 (13): 1327-35.
　　    [2] C Burtin , B Clerckx , C Robbeets, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Critical Care Medicine , 2009 , 37 (9) :2499-2505.
　　    [3] PA Mendez-Tellez ,DM Needham. Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation. Respiratory Care, 2012 , 57 (10) :1663-9.
　　    [4] Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306.
　　    [5] Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):139-45.
　　