摘要：冠状动脉是向心脏提供血液的主要血管，具有维持心脏正常生理功能的作用，当冠状动脉产生痉挛或阻塞时，可影响心传导功能。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄、阻塞或由于冠状动脉痉挛导致的心脏缺血、坏死引发的心脏病。以往对冠心病的诊断和治疗依赖于冠状动脉解剖狭窄的程度，因此，有创的冠状动脉造影术（CAG）成为诊断冠心病的金标准。但是，CAG在评价冠状动脉狭窄病变解剖特征和生理功能上存在一些不足，尤其是不能准确识别造成患者心肌缺血的临界病变，很可能高估或低估病变的严重性，导致需要治疗的病变没有处理或处理过度。CAG所提供的二维影像不能真实反映管腔的三维结构，弥漫性病变导致的参考血管节段异常、造影投射角度造成的病变缩短以及造影剂注射充盈不佳等问题均可干扰对冠状动脉病变的评估。近年来随着冠状动脉腔内影像和功能检查技术不断提高和临床的广泛应用，为PCI提供了大量新知识。本文就关于心脏介入治疗中冠状动脉腔内影像和功能检查技术的临床应用展开探讨。
关键词：冠状动脉；CAG；护理
引言
《中国心血管病报告2016》显示在我国心血管病患病率及死亡率仍在上升。冠状动脉CT血管造影(CTA)具有安全无创的特点，其作为疾病的早期筛查、监测及治疗后随访的常规影像技术，目前已在临床广泛应用。受图像空间分辨率、心脏搏动以及钙化伪影等影响，准确评估其狭窄程度具有一定局限性。狭窄前后腔内密度值的变化反映对比剂的通过情况，即血流情况，狭窄程度重时，对比剂通过量减少，狭窄前后腔内密度值变化大。同时腔内密度受对比剂参数、图像采集时间和心动周期等因素影响，具有个体差异性。既往文献报道了冠状动脉腔内密度与同层主动脉进行校正后可一定程度消除上述因素影响，并应用此校正后参数为评估其狭窄程度提供了量化值。
1冠状动脉计算机断层扫描
随着CTA的扫描速度、图像分辨率和计算机后期处理功能的不断提高，以及扫描时X线辐射剂量的进一步降低，CTA已经成为冠状动脉钙化病变的主要无创检查手段。目前，CTA主要包括两种类型，即电子束CT（EBCT）和螺旋CT（spiralCT）。其中，EBCT扫描速度为亚秒级，避免了因心脏运动产生的成像伪影，故可清晰成像冠状动脉病变。螺旋CT扫描具有无间隔扫描、扫描速度快等特点，对评价钙化病变具有较高分辨率。因为采用了回顾性心电图门控技术，螺旋CT扫描解决了心脏运动容易产生成像伪影的问题，同时，其信号噪声比较高，对于少量钙化病变的检出和肥胖患者的成像质量更好。新近应用的多层面螺旋CT（MSCT）将进一步降低冠状动脉成像的噪声，覆盖更长的解剖断面，具有评价冠状动脉病变更加广阔的应用前景。CTA作为快速发展的无创影像手段，它具有检查操作风险低，定位诊断冠状动脉钙化病变准确以及能够评价冠状动脉钙化灶的形态特点等优势。
2光学相干断层成像（OCT）
OCT可以评价不稳定斑块，斑块性质、形态、血栓、支架置入后即刻效果：即刻血栓、支架贴壁、支架膨胀、内膜撕裂及组织脱垂等，支架置入后远期效果：晚期贴壁不良、晚期血栓、支架内膜覆盖情况等。在置入支架前，OCT可以提供丰富的有关病变的信息，如血栓及其类型等，这些信息可以指导手术，帮助选择支架类型。有研究入选了接受择期PCI的患者，在置入支架前用OCT正确测量支架尺寸，随后根据ＣＡＧ识别靶血管并用OCT进行鉴别。结果显示，OCT可能纠正CAG影像造成靶血管病变部位和置入支架位置的偏差。OCT可迅速、精确评估支架置入后的一些信息，包括支架膨胀、尺寸以及贴壁等信息。
最小支架面积低于额定的支架面积和参考血管面积定义为不完全膨胀，最小支架面积低于参考血管面积却高于额定的支架面积定义为支架过小。OCT可以半自动测量最小支架面积和参考血管面积，能迅速而精确的评估支架的膨胀和大小。OCT比其他传统影像系统更能细化支架贴壁不良，组织脱垂以及边沿夹层等问题。OCT的局限性主要在于组织穿透能力差，不能对斑块的全貌进行评价，不能穿透脂质池较大的斑块，与病理组织学比较尚未达到组织学的分辨率，而且对于一些相似信号结构不能很好的区分其成分。
3IVUS检查方法
采用VolcanoS5imagingsystemIVUS成像系统，配以直径为3F、探头频率为40MHz的Volcano超声导管。用Seldinger法经桡动脉或股动脉入径穿刺，置入6F动脉鞘，采用标准Judkins法行冠状动脉造影确定罪犯血管，换入6F指引导管，将0.014in（1in=2.54cm）指引导丝送至目标血管远端，冠状动脉内注射硝酸甘油100μg后，在X线透视下将IVUS导管沿指引导丝推送至罪犯血管远端，然后将IVUS导管缓慢自动或手动回撤，鉴别SCAD真腔和假腔，并观察夹层破口以及假腔内血栓情况。检查过程中启动录像系统进行记录。
4腔内影像学检查技术
血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）均为有创性、腔内影像学技术，随着其技术的不断完善和应用的逐步推广，已经成为评价冠状动脉钙化病变的重要方法。这两种技术因其不同的成像机制而各具特点，IVUS被认为是评价冠状动脉钙化病变的“金标准”，而OCT因其成像分辨率较高，同样具有良好的临床应用价值。（1）血管内超声：血管内超声（IVUS）是指通过导管技术将微型超声探头置入血管腔进行显像，可以分析血管的横截面和长轴图像，以及管腔内斑块的形态和结构特点。目前，临床上应用的IVUS超声频率为20～40MHz，其轴分辨率为100～200μm，横向分辨率为250μm，能够清晰显示管腔及管壁的结构特点。IVUS既能够对冠状动脉钙化病变进行定性评价，即通过特定的回声影像确定钙化病变的存在，也能够精确地测量血管管腔和外弹力膜的直径和面积、测量最小管腔面积等数据，客观地评价病变局部的狭窄程度。研究提示，IVUS评价冠状动脉钙化病变诊断的敏感性90%，特异性99%。
5冠状动脉血管镜
冠状动脉血管内视镜（CAS）是一种通过微创手段进入冠状动脉血管内以获得血管内膜和血流情况的实时彩色图像。CAS检查提高了介入手术或治疗的精确度，有利于提高医疗效果和手术治愈成功率。CAS可以通过在支架置入前对靶血管病变连续观察和支架置入后支架贴壁情况、内膜覆盖情况的系统检查，为支架置入后发生晚期血栓提供详细的信息。但是，CAS只能提供血管表面内膜情况，内膜下病变不能显示，比较严重的狭窄血管镜不能通过而且需要阻断血流，限制了这项技术的发展，目前血管镜尚未大规模应用于临床。
结语
临床医师应当根据患者个体情况，以及拥有的技术条件，合理地选择影像学手段来诊断和评价冠状动脉钙化病变。PCI挽救了无数高危冠心病患者的生命，缓解了斑块不稳定的急性冠状动脉综合征患者的症状，降低了由于心肌长期缺血所致的心功能不全，减少了心力衰竭发生，显著减少了冠心病患者主要不良心血管事件的发生，减少了病死率。
参考文献
［1］ 马海川.螺旋CT冠状动脉成像与冠脉造影诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床价值探讨〔Ｊ〕．陕西医学杂志，2017．
［2］ 王明友，张忠涛．CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病对照研究〔Ｊ〕．中国医学影像学杂志，2017．