[摘要] 目的 在经过病理确诊的特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy ，IMN）患者中，观察血清抗磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）抗体与临床及病理指标、足细胞损害的相关关系。方法：选取2018年3月-2019年4月在天津医科大学总医院行肾穿刺活检确诊为IMN患者（75例）、继发性膜性肾病患者3例、非膜性肾病患者10例为研究对象。分析血清抗PLA2R抗体水平与IMN患者临床指标、组织病理学指标及足细胞结构与功能指标改变的关系。方法 选取2018年3月-2019年4月在天津医科大学总医院行肾穿刺活检确诊为IMN患者（75例）、继发性膜性肾病患者3例、非膜性肾病患者10例为研究对象。分析血清抗PLA2R抗体水平与IMN患者临床指标、组织病理学指标及足细胞结构与功能指标改变的关系。结果 1.75例IMN患者中62例（82.6%）血清抗PLA2R抗体阳性。根据血清抗PLA2R抗体是否阳性，将IMN组患者分为抗体阳性组与阴性组。两组蛋白尿分别为3.6±1.7 g/d和2.5±2.0 g/d、血清白蛋白分别25.4±12g/d和28.5±10g/d、血清肌酐分别为78±37umol/l和67±28umol/l，差异均有统计学意义（p<0.05）。2.免疫荧光法结果显示，与抗体阴性组比较，阳性组足细胞LC3表达明显增加，差异有统计学意义（p<0.05）；透射电镜结果显示，与阴性组比较，阳性组肾小球足细胞足突融合程度较重（（68.1±20.6）% vs （86.8±19.0）%）、基底膜增厚更加明显（667±299 nm vs 970±320 nm）、自噬体数目更多（0.5±0.2 /μm2 vs 1.4±0.4 /μm2），差异均有统计学意义(p<0.05)。3.相关分析显示，在IMN患者中，血清抗PLA2R抗体水平与24小时蛋白尿定量水平、血清肌酐、足细胞足突融合程度、基底膜增厚、自噬体数目呈正相关（r=0.54，0.63、0.77、0.34、0.66，p值均小于0.05），与血清白蛋白水平呈负相关（r=0.47，p<0.05），但与IMN病理分期无明显相关（r=0.37，p>0.05）。结论 1.在IMN患者中发现，抗PLA2R抗体水平与病情严重程度正相关；2.非膜性肾病患者中抗PLA2R抗体均为阴性。
关键词 ：特发性膜性肾病 ； 抗PLA2R抗体 ； 足细胞损害
膜性肾病是成人肾病综合征最重要的肾病类型之一[1]。2009年 Beck 等人发现了M 型磷脂酶A2 受体（M- type phospholipase A2 receptor，M-PLA2R），它是成年IMN(idiopathic membranous nephropathy)的靶抗原，而抗PLA2R抗体是致病抗体[2]。自噬是细胞在饥饿、能量缺乏等条件下的生理反应，可有效去除细胞内变性的细胞器及大分子物质并重新利用，以减少细胞能量损耗[3]。自噬是IMN患者足细胞损伤及产生蛋白尿的一种致病机制，与病情发展关系密切[4]。抗PLA2R抗体、自噬均与IMN病情密切相关，故我们推测抗PLA2R抗体与膜性肾病足细胞自噬活性可能存在一定关系。本研究旨在观察膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体与临床及病理指标、足细胞损害的相关关系。
1对象与方法
1.1纳入标准
在天津医科大学总医院肾内科住院并行肾穿刺活检的患者，资料完整。排除标准：接受过免疫抑制治疗的患者以及病理类型为不典型膜性肾病的患者。
1.2 研究对象
本研究为回顾性队列研究。入选对象为2018年3月-2019年4月在天津医科大学总医院肾脏内科住院，接受肾穿刺活检的患者88例。按照病理类型将这些患者分为IMN组（75例）、非IMN组（13例）。非IMN组包括：微小病变型肾病4例、结节性糖尿病肾小球硬化症1例、肥胖相关性肾病1例、局灶硬化性肾小球病变1例、膜增生样肾小球病变1例、系膜增生IgA 1例、中-重度系膜增生性糖尿病肾病（Ⅱb）伴IgA肾病1例、膜型狼疮性肾炎2例，乙肝相关性肾损害1例。患者均为首次肾穿刺活检确诊者，均未接受过过免疫抑制治疗。
1.3观察指标及检测方法
应用免疫组织化学法检测IMN组患者足细胞WT1表达，免疫荧光法检测细胞自噬标志蛋白微管蛋白3（LC3）表达，透射电镜观察肾小球足细胞足突融合程度、基底膜厚度与自噬体数目。
1.4血清anti-PLA2R检测
试剂盒：欧蒙抗磷脂酶A2抗体ELISA酶联免疫试剂盒。浓度<14RU/ML为抗体阴性，≥20RU/ML为抗体阳性，14-20RU/ML为可疑阳性。
1.5统计学方法
本实验所有数据均使用SPSS 19.0软件处理，正态计量资料采用±s
表示，正态计量资料的组间比较采用t检验。两变量之间的相关性描述采用pearson相关分析。P<0.05(双侧检验)为统计学有显著差异。
2 结果
2.1 IMN组患者75例，其中血清抗PLA2R抗体阳性患者62例（82.6%），阴性患者13例（17.4%）。阳性组和阴性组血清肌酐分别为78（22-172）umol/L和67（42-99）umol/L，24h尿蛋白定量分别为3.6(1.64-10.50)g/24h和2.5(1.50-8.45)g/24h，血浆白蛋白分别25.4(14-50)g/L和28.5(20-40)g/L。见表1。非IMN组患者13例，其血清抗PLA2R抗体均阴性，抗PLA2R抗体的特异度100%，见表2。在IMN患者中，PLA2R抗体阳性组与PLA2R抗体阴性组比较，两组蛋白尿分别为3.6±1.7 g/d和2.5±2.0 g/d，差异有统计学意义（p<0.05），两组血清白蛋白分别为25.4±12g/d和28.5±10g/d,差异有统计学意义（p<0.05）,两组血清肌酐分别为78±37umol/l和67±28umol/l，差异有统计学意义（p<0.05）见表3。
2.2在IMN患者中，免疫荧光法结果显示，与抗体阴性组比较，阳性组足细胞LC3表达明显增加，差异有统计学意义（p<0.05），透射电镜结果显示，与阴性组比较，阳性组肾小球足细胞足突融合程度较重（（68.1±20.6）% vs （86.8±19.0）%），差异有统计学意义（p<0.05）；基底膜增厚更加明显（667±299 nm vs 970±320 nm），差异有统计学意义（p<0.05）；自噬体数目更多（0.5±0.2 /μm2 vs 1.4±0.4 /μm2），差异有统计学意义，p<0.05。见图1
2.3相关分析显示，在IMN患者中，血清抗PLA2R抗体水平与24小时蛋白尿定量水平、血清肌酐、足细胞足突融合程度、基底膜增厚、自噬体数目呈正相关（r=0.54，0.63、0.77、0.34、0.66，p值均小于0.05），与血清白蛋白水平呈负相关（r=0.47，p<0.05），但与IMN病理分期无明显相关（r=0.37，p>0.05）。见表4。
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3.讨论
膜性肾病是导致成人肾病综合征的主要原因之一[5]，也是世界范围内最常见的肾小球疾病之一[6]。我们研究结果显示，在IMN患者中，血清抗PLA2R抗体阳性组患者尿蛋白定量、血清肌酐、肾小球足细胞足突融合程度、基底膜厚度与自噬体数目均超过血清PLA2R抗体阴性组，抗体滴度越高，提示抗PLA2R抗体与病情严重程度相关。本研究缺点是样本量较少，且病人均来自天津医科大学总医院，统计结果缺乏代表性。
在非膜性肾病患者中，本研究发现抗PLA2R抗体均为阴性，其诊断IMN的特异性为100%，与参考文献一致 [7]，故可认为只要血清抗体阳性，就可以确诊为膜性肾病，但是不能确定是否为IMN，查阅文献发现，在继发性膜性肾病患者中此抗体可为阳性[8]，也就是不能完全依靠此抗体鉴别特发性膜性肾病与继发性膜性肾病。
综上所述，抗PLA2R抗体是IMN的特异性抗体，且血清抗PLA2R抗体的检测为无创性检查，检查费用低，可重复性强，从而减少肾穿刺有创检查，可优先考虑，但它是否能在几年后完全取代肾穿刺诊断IMN，仍需要医务工作者的共同努力。
4.结论
肾活检病理检查证实，血清抗PLA2抗体在IMN诊断中的敏感性约82.6%，特异性为100%。 在IMN患者中发现，血清抗PLA2R抗体与病情严重程度相关。
参 考 文 献
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