杨月平
（南京市高淳中医院 内分泌科；江苏南京211300）
【摘 要】 在亚急性甲状腺炎治疗中，中西医治疗各具特色，西医的糖皮质激素使用可很快的缓解症状，而中医中药通过对其病程中出现的三期（甲亢期、甲减期、恢复期）采用辨证分期论治，本文治疗中采用中西合璧，效果明显，且不易复发。
【关键词】 亚急性甲状腺炎；糖皮质激素；中医辨证分期论治；
亚急性甲状腺炎是常见的甲状腺炎症，最早于1904年由de Quervain首先描述，本病多见于年轻女性，女性与男性之比3:1。中医认为发病通常与内伤七情，外感风热相关，为热毒蕴结，致使气滞、痰凝、血瘀互结于颈前。中医将亚急性甲状腺炎归为“瘿病”、“侠瘿”等范畴。本病病程中出现甲亢期、甲减期、恢复期。西医使用糖皮质激素治疗，但过快减量、过早停药可使病情反复，但碍于长期使用糖皮质激素又会出现诸多不良反应，故有本文在糖皮质激素治疗基础上对其三期辩证施治，取得很好的效果，现介绍如下以飨同道。
亚急性甲状腺炎的病因病机
传统中医将其列为“侠瘿”范畴，辩证可从少阳温病方面论治，其病程演变符合少阳热毒痰火局部郁结，继而伤阴耗气。故治宜清解郁热、化痰软结、清透热邪、消肿解毒。
亚急性甲状腺炎的主要病机是气滞血瘀、肝郁热结、风热袭表。发病通常和七情内伤、外感风热有关。后世医家认为热毒蕴结，致使气滞、痰凝、瘀血互结于颈前，不通则痛，发为本病。
本病多由外感风热、疫毒之邪引起，初期常有发热、咽痛，汗出，周身酸楚，之后出现颈前疼痛，心烦、易怒、怕热等症。
西医治疗：①非甾体类消炎药 吲哚美辛 25mg 每日3次，或环氧化酶-2抑制剂 依托考昔 120mg/d，作疼痛的对症处理。②糖皮质激素治疗 糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，对于全身症状，发热，甲状腺肿痛明显者，可采用糖皮质激素治疗。首选泼尼松20-40mg/d,分次口服，1-2周后根据体温、疼痛及血沉缓慢减小剂量，维持6-8周。③伴甲亢时，不需要服抗甲状腺药物治疗，可给予小剂量普萘洛尔。④病程较长，发生甲减者予补充甲状腺素。
中医治疗：采用病证结合，分期论治。①甲亢期：在此期以清热解毒，利咽散肿为主。药用：银花、连翘、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、马勃、牛蒡子、桔梗、玄参、紫花地丁、夏枯草、浙贝母等。②甲减期：常有水肿、怕冷、便秘等症，治疗侧重温阳健脾利水。药用：菟丝子、巴戟天、陈皮、茯苓、半夏、黄芪、冬瓜皮、车前草等。③恢复期：诸症渐平，则以养阴清热，化痰散结以调整气血阴阳为侧重。药用黄芪、党参、麦冬、玄参、白芍、五味子、夏枯草、浙贝母、牡蛎、山慈菇、当归、茯苓等。
病案介绍
李某，女，38岁，2018年5月9日初诊。患者一周前感冒后颈部自觉疼痛，伴持续低热，自服抗生素治疗未见好转。遂来我院就诊，症见：颈前疼痛，低热，心悸，口干，纳可，大便偏干，小便调。查体：甲状腺I度肿大，质较硬，压痛(+)，心率92次／min，律齐。舌质红，苔黄，脉弦数。实验室检查：血常规检查白细胞11．53×109／L，血沉：60mm／h，甲功FT3：27．6 pmol／L，FT4：51．8 pmol／L，TSH：0.12 mlU／L l，甲状腺彩超示双侧甲状腺多发低回声区。西医诊断为亚甲炎，中医诊断为瘿病，此期为甲亢期，辨证为热毒壅盛证，治以清热解毒、利咽消肿。处方：银花12g，连翘10g，玉竹10g，石菖蒲10g，麦冬10g，重楼10g，白花蛇舌草10g，桔梗10g，玄参10g，紫花地丁10g，夏枯草10g，浙贝母10g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。并给予泼尼松10mg 每日三次。2周后颈前疼痛缓解，无发热，中药继前服用，每周泼尼松减5mg。1月后复诊，患者颈前疼痛消失，畏寒，下肢水肿，大便时干，复查甲功FT4减低，TSH升高，此期为甲减期，治以温阳健脾利水，遂调整方剂予菟丝子10g，巴戟天10g，郁金10g，半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，夏枯草10g，黄芪15g，冬瓜皮10g，车前草15g，甘草5g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。并逐渐将泼尼松改至5mg 每日三次。2月后复诊，患者无颈前疼痛，下肢不肿，纳可，二便调，复查甲功正常，此期为恢复期，常有甲状腺结节未消散，继服中药巩固以防复发，治以养阴清热、化痰散结，方用黄芪15g，麦冬10g，玄参10g，五味子10g，炒白芍15g，川芎10g，甘草6g，苍术10g、厚朴10g，陈皮6g，生姜3片，大枣10g，牡蛎15g，玄参10g，浙贝母10g，夏枯草10g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。并将泼尼松减量直至停用。3月后回访，患者未再有其他不适，嘱其劳逸结合，调畅情志，不适随诊。
讨论
亚急性甲状腺炎的病因尚不清楚，祖国医学属“瘿病”范畴，其病因常为情志内伤、饮食及水土失宜及自身体质等，引起为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。整个病程大致分为甲亢期、甲减期、恢复期。中医根据辨证论治原则，结合不同分期选方用药。急性期证属外感风热，毒邪壅滞，治以清热解毒消瘿，方选金银花、连翘、栀子、黄芩、夏枯草、玄参、桔梗等。中期患者多有脾肾阳虚、水饮停滞，治以温阳健脾汤利水，方选菟丝子、巴戟天、陈皮、半夏、黄芪、冬瓜皮、车前草等。恢复期则以养阴清热，化痰散结为主，消散甲状腺结节，方选黄芪、麦冬、玄参、五味子、苍术、陈皮、牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草等。三期同时配合西药糖皮质激素联合治疗。在中医治疗中，通过辩病和辩证、整体和局部的结合，实现标本兼治。中药治疗可减少糖皮质激素副反应，不良反应少，可有效控制病情，以期做到快速缓解症状，治愈后不易复发，两者相得益彰。