张亚嘉 彭强丽 陈冬琼通讯作者
（云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院妇科；云南昆明650021）
摘要：月经不调在育龄期女性中常见，对女性身心健康产生严重不良影响。周蜻主任从肾治疗该病，多有效应。本文针对周蜻主任医师在运用补肾药治疗月经不调中的运用经验，在继承名中医易修珍主任经验基础上创立和运用的补肾方剂，为临床应用做一归纳总结。
关键词：补肾；月经不调；经验总结
月经不调在育龄女性中属于常见病症，主要表现为经期紊乱、经量减少，严重影响女性身体及心理健康[1]。对于月经不调的治疗，西医主要采用替代疗法，其近期效果明显，但病情易反复，长期效果不佳[2]。中医在治疗月经不调的疗效已得到广泛认可，在临床中逐渐得以推广。
周蜻主任师从云南省全国名中医易修珍主任，研习易老学术思想及用药特色，并进行系统性归纳整理，在继承易老学术经验的基础上，结合临床实践进行创新，自创各类妇科经验方剂，取得良好疗效。在学术思想上，吾师重视对中医经典著作的研读，认为中医经典是中医学的源泉，是后世医家创新的基础，强调中医“整体观念、辨证论治”的指导思想；同时吾师亦不断学习学科最新进展，重视现代医学及相关科技的最新成果，充分重视目前临床上的新热点，并指导学生对医学前沿观点进行学习和研究。临证实战上，周蜻主任博采当代各名家之众长，辨病与辨证相结合，衷中参西，指出分析病因、病机需先分清标本，内外合参，擅长运用中医滋补肝肾、养血活血，顺应机体阴阳消长规律治疗各种女性月经不调诸证。
1.月经不调病因病机
月经不调归属于中医“月经病”、“不孕”、“闭经”等范畴，病位在胞宫，与肾脏及冲任二脉关系密切[3]。中医认为，月经是气血、脏腑、经络、阴阳作用于胞宫的而出现的正常生理现象，以肾气盛，天癸泌至为前提。《素问》中有云：“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。即女子在适当的年龄，肾脏精气充盛，化生为天癸，至于冲任，冲脉聚集脏腑精血，任脉通调气血，冲任相互作用及影响，血海溢与胞宫，则月经来潮。
在吾师的众多学术观点中，其一个根本观点是强调要维护女性生殖轴功能的动态平衡。肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是公认的中医关于女性生殖生理机能调节的学说，该学说认为女性生理功能是以肾为主导，通过天癸对冲任的调节，最终作用于胞宫，并在各个脏腑、经络和气血的共同作用下，维护女性经、带、产、乳的特殊生理功能。此生殖轴的功能正常，有赖于五脏、经络、气血功能的正常运转，在女性的经、孕、产、乳各个特殊生理表现上，如某个环节失常，就导致妇科疾病。在月经不调的发生过程中，其发病原因错综复杂，可变现为多个环节同时出现功能异常，病机上可能既有脏腑功能失常，气血失调而致病；又有因经络、胞脉受损，生殖轴失调而致病[4]。在脏腑经络中又以肾为主导，肾主生殖，为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本；而且精又为化血之源，直接为胞宫酌行经、带下、胎孕、哺乳提供物质基础。因此在疾病的治疗上，应重视肾的调补。
2.月经不调辨证论治
对于月经不调以肾虚证表现为主的疾病中，周蜻主任强调依据辨证使用补肾阳、补肾阴的治疗原则；对于实证表现为主的疾病，在祛邪的同时，必须重视肾气固扶，用药上不宜过用苦寒攻伐之品，以免伤及肾，导致邪去正伤；而对于虚实夹杂之证，更强调在祛邪基础上兼顾补肾。其中在虚证的治疗上，吾师根据辨证，灵活运用补肾阳、补肾阴治疗方法：
2.1补肾阳：包括补肾气和温肾阳，指出其方法的要旨在于激发和促进女性生殖轴的健全与恢复。临床上西医学的排卵功能障碍或卵巢功能早衰及卵巢功能低下所致闭经、异常子宫出血、黄体功能不足、不孕症，均与肾气亏损或肾阳不足密切相关。常用药物有杜仲、炒续断、炙补骨脂、肉苁蓉、紫石英、巴戟天、葫芦巴、沙苑子、海马等。
2.2补肾阴：对于育龄期女性运用月经周期疗法，在经后期血室已闭，胞宫藏而不泻之时，顺应其蓄养阴精，精血渐长，充盛冲任二脉的生理特点，使用补肾阴药物治；在排卵期亦顺应生理变化上冲任阴血旺盛，重阴必阳的特点，在补阴药物的使用基础上加用补阳药，取阴中求阳之意，并使补益的精血在阳气的蒸腾作用下发挥作用。常用药物有女贞子、旱莲草、山茱萸等。
3.月经不调常用方
3.1月经过少 周蜻主任自拟滋肾调冲方：熟地黄、山药、山茱萸、川芎、白芍、当归、五味子、菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、女贞子、旱莲草、炙甘草；本方是吾师治疗月经病的基础方及经典方剂，方中使用六味地黄汤、五子衍宗丸、四物汤及二至丸复合而成，具有较强的滋补肾阴作用，符合月经后期经蓄养阴精，精血渐长的生理特点和要求。
3.2崩漏、月经过多、经期延长 周蜻主任善用芪断固崩汤：黄芪、炒续断、熟地、山茱萸、枸杞、杭芍、白术、骨碎补、茜草、生三七粉。本方以补气固益肾阴为本，佐以祛瘀止血之法。崩漏的发生多因各种原因所致的冲任受损而致，冲任损伤则制约无权，冲任起于胞中，隶于阳明，与肾关系密切。崩漏病程漫长，易于反复，“五脏相移，穷必归肾”，因此在治疗上应重视对肾阴的补充，以恢复肾-天癸-冲任-胞宫的调节功能。
3.3经断前后诸证 周蜻主任善用左归饮：熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。本方出自《景岳全书》，具有壮水，养阴补肾之功效。该方由六味地黄丸画裁，为纯甘壮水之剂，主治真阴不足所致之症。方中重用熟地为君，甘温滋肾以填真阴；辅以山茱萸，枸杞子养肝肾为臣，合君药以加强滋肾阴而养肝血之效；佐以茯苓、炙甘草益气健脾，山药益阴健脾滋肾，合而有滋肾养肝益脾之功。吾师用之治疗肝肾阴虚之经断前后诸证每多效验。
4．典型病案
黄某，女，31岁，2017年10月24日初诊。主诉：月经半月左右一行半年余。现病史：患者平素月经提前7-8天来潮，3-4天/22-23天，经量中等，再婚取环后备孕。近6个月，月经提前10余天来潮，lmp2017年10月18日，4天净，pmp2017年10月2日。初诊时自觉口干，面黄褐斑明显，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。1-0-1-1（9年期顺产1子，现未避孕）。B超示：子宫附件正常,子宫内膜0.6cm。妇检：外阴：婚型 阴道(-)；宫颈：肥大，II度柱状上皮异位；宫体：后位，质中，正常大小，活动； 附件：(-)。中医诊断：月经先期（肝肾不足）、不孕症；西医诊断：月经不调、继发不孕。治则：滋补肝肾调经，方选: 滋肾调冲方加减：熟地20g、山茱萸15g、山药15g、旱莲草15g、女贞子15g、菟丝子15g、五味子15g、续断15g、玫瑰花10g、覆盆子15g、 枸杞15g、金樱子15g、麦冬15g、黄芪30g、甘草6g，加水400mL，浸泡15min，每次文火煎煮30min，温服3次，每剂服2天，连服4剂。二诊：2017年10月30日。患者病情平稳，纳食可，二便调，月经周期第13天，带下量增多，舌淡红，苔薄白，脉细。方药：促排卵汤加减：熟地15g、山茱萸15g、淮山药15g、枸杞子15g、茯苓15g、羌活10g、丹参10g、肉桂10g、补骨脂15g、覆盆子15g、炒杜仲15g 甘草6g，3剂，用法同前。三诊：2017年11月7日。月经周期20第天，带下转稠厚，舌红，苔薄白，脉细。方药：左归丸合五子衍宗丸加减：熟地15g、山茱萸15g、淮山药15g、枸杞子15g、川牛膝15g、菟丝子15g、 鹿角胶15g（烊化） 、龟甲胶15g （烊化）、覆盆子15g、女贞子15g、旱莲草15g、甘草6g，4剂，用法同前。四诊：2017年11月14日。月经周期第27天，自觉双乳胀痛，口干,大便难，舌红，苔薄白，脉细弦。方药：逍遥四物汤加减：熟地15g、当归15g、川芎10g、白术15g、白芍15g、茯苓15g、丹参15g、泽兰15g、柴胡12g、牛膝15g、 郁金15g、合欢皮15g、肉苁蓉15g、麦冬15g、甘草6g，4剂，用法同前。五诊：2018年3月24日。经上述辨证治疗后，患者月经周期恢复30天一行，已2个月经周期，复诊时停经54天，lmp2018年1月29日。伴恶心，大便干。舌红苔薄黄，脉细略滑。检查：尿HCG：阳性；B超示：宫内孕双胎约6余周。
5 讨论
以上案例集中体现了吾师对月经病的治疗特色。吾师强调，各类月经病的病因万变不离其宗，均是因“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的功能出现异常导致，其中肾主导以上各个环节，调节月经的变化。吾师善从肾脏论治，旨在条畅冲任气血，滋阴补肾，使肾气充盈，冲任畅通，气血调和，则月经以时下。其次，吾师强调月经病治疗重在调整月经周期，善用补肾法进行中药人工周期疗法，其方法是以祖国医学“肾主生殖”的理论为指导，根据中医对月经周期阴阳消长，气血变化的关系，采取分段调治，以恢复月经周期，最终达到调经种子的目的。运用此法治疗，符合女性月经生理周期各不同时期的特点，达到补偏救弊之功，多可取得良好疗效。
参考文献
[1]魏丹妮,王璐,齐琦,等.基于数据挖掘的4种月经病中药方剂用药规律比较研究[J].中草药,2018,49(8):1939-1945.
[2]翁清燕,周意.月经过少的中医药研究进展[J].中国妇幼保健,2017,32(20): 5171-5173.
[3]王书平.观察温经汤联合西药治疗90例月经不调的效果[J].中医临床研究，2017,9(1) :88-89.
[4]易修珍.扶正祛邪破解妇科疑难顽症—易修珍学术思想与临床经验集[M].北京.中国中医药出版社，2015.
云南省科技计划项目任务，编号：2017FF116（-035）
云南省科技计划项目任务，编号：2017FF116（-020）
云南省卫生科技计划项目任务，编号：2016NS152
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