惠昌菊
（重庆市肿瘤医院研究所；重庆沙坪坝400030）
摘要：深静脉血栓（DVT）形成是妇科手术后较为严重的并发症 ，通过此例严重深静脉血栓患者的护理，明确此类患者不仅仅是症状护理及用药指导，更多的应关注患者心理、便秘、出院后随访的情况，给予全方位的护理服务。
1.病情介绍
患者女性，60岁，以阴道流血1年，门诊以宫颈鳞癌于2018年8月15日收治入院，8月16日行盆腔增强CT发现患者对造影剂过敏。8-22日在全麻下行腹腔镜肠粘连松解加广泛性全子宫双附件切除加盆腔淋巴结清扫术，术中失血800ml，术后回病房后腹腔有活动性出血约1050ml，急诊行剖腹探查右侧髂外血管修补术。术后第2天B超提示右侧颈内静脉疑似血栓形成，怀疑静脉导管相关性血栓。术后第3天患者右下肢较左侧肿胀，足背动脉搏动、皮肤颜色及温度正常。术后第7天：患者夜间出现呼吸稍困难，持续10分钟左右缓解。多科讨论：患者疑似小面积肺栓塞；且右下肢胀痛、III度水肿、足背动脉搏动较左侧弱、皮肤温度较左侧低，B超提示：右侧髂外静脉远心段及右侧股总静脉血栓形成。医嘱病重、右下肢制动，遵医嘱运用阿加曲班注射液静脉泵入、注射用纤溶酶静脉输注。术后第9天,患者右下肢肿胀减轻，主管医生拔除颈内静脉。然右下肢血栓增大，更换阿加曲班为低分子肝素钙5000单位，Q12h一次，术后15天，患者右下肢肿胀明显减轻，遵医嘱适当下床活动。患者术后30天遵医嘱出院，予以口服利伐沙班20mgqd3-6月，口服地奥思明，消除水肿。
2.护理
2.1 术后护理
1）常规护理：患者术后遵医嘱予一级护理，持续心电监护，吸氧，及时巡视患者；严密监测生命体征；保持引流管及尿管固定通畅；观察阴道出血；保持床单位整洁、及时更换衣物、做好口腔护理、会阴冲洗等基础护理，增进患者舒适度。
2）腿围测量：右下肢较左下肢肿胀明显，虽然B超提示无下肢深静脉血栓，但患者颈内静脉导管相关性血栓形成，且具有肿瘤、手术时间长、右髂外血管损伤等高危因素，术后第2天立即建立腿围测量表，监测双下肢髌骨上15cm，髌骨下10cm，内踝上2cm处的腿围每日一次，时时监测患者肢体肿胀情况，患者在运用阿加曲班后第2天，右下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm和内踝上2cm腿围分别下降4cm、2cm、1cm，术后9天出现反弹，髌骨上15cm和髌骨下10cm分别回升至术后第7天水平，而后持续下降，较左侧肢体髌骨下10cm和内踝上2cm无改变，髌骨上15cm较左侧增大约3cm，患者自觉肿胀不明显。
3)患肢观察：严密观察患者双下肢足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、患者主诉有无疼痛等情况，确诊发生下肢深静脉血栓后，停止功能锻炼，禁止按摩、热敷、理疗，嘱咐患者勿用力大便、用力咳嗽，避免增加腹腔压力。右下患侧肢体垫软枕，抬高制动，保持下肢功能体位。
4)用药护理：遵医嘱运用阿加曲班、低分子肝素钙、纤溶酶等药物，观察药物不良反应。 阿加曲班是一种新型抗血凝制剂，其不仅可改善机体血液的高凝状态，还具有抗血凝、辅助溶栓的作用。阿加曲班在临床合理治疗剂量应用下，对血小板的生成无抑制作用 ，且对血小板功能亦无明显影响，发生临床出血事件的概率低且无免疫原性，因而临床应用时有着较高的安全性。[3] 此患者运用阿加曲班注射液20mg加生理盐水10ml右下肢（患侧肢体）微量泵持续24小时泵入。护理过程中应注意：选择穿刺技术好的护士，尽可能减少穿刺次数，减少血管损伤；保持通道的通畅，定时巡视、检查；阿加曲班妇科临床运用较少，此药物主要不良反应是出血性脑梗（1.2%）,脑出血（0.1%）和消化道出血（0.2%），用药期间严密观察患者意识、瞳孔的情况。低分子肝素钙及纤溶酶运用时也应严密观察出血，遵医嘱定期检测患者血小板的情况。
2.2肺栓塞护理
肺栓塞常常作为深静脉血栓的一种并发症而发生，血栓性栓子主要来自下 肢静脉系统，由深静脉血栓脱落导致。[4] 肺栓塞的临床表现缺乏特征性，只有极少数患者有明显临床症状，不易及时发现，主要表现为胸痛、咯血、呼吸困难、干咳、惊恐等，急性肺栓塞常见低热、呼吸急促、心率加快、紫绀、颈部静脉曲张，还可有肺部干湿罗音及肺血管杂音等。患者已疑似发生小面积肺栓塞，由于对造影剂过敏，无法行CTA确诊，遂检查心脏功能，间接反应患者肺动脉情况良好，但仍存在下肢深静脉血栓脱落的风险，严密观察患者病情变化，告知患者家属发生肺栓塞的表现，发现异常，及时告知护士，同时护士加强巡视，询问患者主诉，及时处理。
2.3疼痛护理
患者双下肢III度水肿，术后第5天开始，右下肢肿胀明显，双侧髌骨上15cm腿围大小相差10cm，患者自觉皮肤紧绷感明显，胀痛，数字分级疼痛量表24小时平均疼痛强度评分3分，爆发性疼痛一次，地佐辛注射液5mg解救一次。遵医嘱予以洛芬待因426mg口服每日两次。观察患者有无上消化道出血、便秘、疼痛控制效果、睡眠等情况。
2.3心理护理
患者老年女性，离异，育有1子，住院期间均是姐姐及护工照顾，社会支持系统欠缺，通过确诊癌症，到造影剂过敏，到二次手术到血栓发生，患者自觉运气不佳、需要年纪大的姐姐来照顾、拖累家人，且伴随右下肢肿胀、疼痛等不适，深静脉血栓治疗时间周期长，治疗需要费用多，担心疾病的预后等。患者情绪不佳，偷偷哭泣数次。抑郁自评量表测试患者轻度抑郁：1)请专业心理老师指导患者，动态评估患者心理情况，尤其是在发生病情变化时。2）积极与患者沟通，建立护患双方信任感，告知患者疾病的相关知识及预后，耐心倾听患者内心想法，保持坚定的信心。3）同时积极与家属沟通，多关心患者、生活照顾上细致，将同病房锐器如剪刀、水果刀等物品收拣好；嘱咐患者家属24小时留陪；护士加强巡视，严防患者自伤、自残。
2.4便秘的护理
由于下肢深静脉血栓形成，要求患者右下肢制动，严格卧床；要求患者床上排便，排便习惯的改变；患者长时间缺乏运动，肠蠕动减少；右下肢疼痛，长期口服止痛药物等等原因，患者发生严重便秘。患者自身有内外混合痔，大便时患者疼痛难忍，1）饮食指导：指导患者进食低盐、高蛋白、粗纤维食物，进食香蕉等润肠的水果，多喝水，进食汤菜里面加麻油等。2）运动:由于患者无法下床活动，嘱患者从右向左环形揉搓腹部，增加肠蠕动，病情允许时，适当下床活动。3)用药：遵医嘱运用开塞露，乳果糖口服液，马应龙痔疮膏，高锰酸钾、艾力克坐盆。后期患者便秘严重，大便干燥，排便费力，发生肛裂，疼痛难忍，大便前予以丁卡因胶浆外涂，大便后艾力克擦洗肛周，减轻患者排便时痛苦，患者自觉效果良好。
2.5随访
患者出院后遵医嘱口服利伐沙班，电话随访患者，患者出院后2月内每1周随访患者一次，右下肢行走时会出现疼痛，休息时无痛感，持续利伐沙班口服，出院后4月活动无明显异常。
讨论
有研究认为，妇科肿瘤术后患者极易并发生DVT ，这是由于妇科肿瘤患者大部分年龄较大 、体质量高 ，并且血液呈高凝状态 ，同时大部分患者行盆腔淋巴结清扫术，下肢静脉容易受伤和损伤有关[1]。DVT形成是妇科手术后较为严重的并发症 ，DVT在妇科恶性肿瘤或其他妇科手术后发生率为 7％一45％。[2] 深静脉血栓重在预防，术前检查患者D-二聚体、凝血功能、纤维蛋白产物降解等情况，行预防血栓功能锻炼操，术后落实血栓功能锻炼操，观察患者双下肢足背动脉搏动、下肢皮肤颜色、温度情况，遵医嘱运用抗凝的药物。该患者因年龄、盆腔解剖特异性、手术时间较长、术中右髂外静脉损伤、术后卧床时间长等原因导致下肢深静脉血栓形成。患者发生体征明显，伴有疼痛、肿胀。腿围测量准确的监测了患者右下肢深静脉血栓的变化情况，在急性期，严密观察患者生命体征，严防并发症肺栓塞。同时用药过程中，应注意观察药物引起的不良反应及并发症。深静脉血栓患者需要治疗时间长，治疗所需费用高，长期卧床及活动的减少，不可避免导致患者便秘及心理负担加重，在护理过程中，应了解患者社会支持系统，动态了解心理状况，防自杀自伤。
参考文献
[1]钱素敏 ，黄岳 ，尹雯 ，等 ．低分子肝素钙对预防妇科肿瘤腹腔镜术后深静脉血栓的临床效果观察[J]．中国综合临床，2014，30(7)：773—774．
[2]李晓娟，周勤，张卫红，魏楠等.围术期干预对妇科恶性肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成的预防效果评价[J]．中国病案，2018，19(2)：108-112
[3]杨国凯, 杨镛, 万 嘉, 马振桓, 李国剑, 杜玲娟等阿加 曲班与低分子肝素钙在急性下肢深静脉血栓治疗中的对比观察[J].2018，42(1):57-59
[4]冯玉倩，张少韶,余 淼 ，杨慧敏,龙 琦,丁培武 ，王 敏等.下肢深静脉血栓合并肺栓塞的危险因素分析[J].2016,45(3),319-323