临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程进展按流程进行了有效控制，尤其是在急性心肌梗死病人急救中，明显提高病人救治成功率，缩短行急诊冠脉介入治疗时间，及时恢复梗死相关动脉的血液供应。所以开展临床护理路径对医院提高医护质量、降低医疗费用、缩短病人住院天数、加强医患沟通、提高病人满意度、减少医疗纠纷、提高医院的核心竞争力具有十分重要意义。
摘要 目的 将临床快捷护理路径应用于AMI病人急救中，明显提高病人救治成功率。方法 随机抽取我院2017年1月-2017年10月50例急性心肌梗死行急诊PCI患者中25例对其实施护理路径作为观察组，其余25例实施常规护理作为对照组，对照组采用常规的护理，对观察组实施规范化护理路径。结果 2组患者相比，观察组在家属同意PCI手术到进入导管室的时间（TTL）和从急诊室到球囊扩张的时间（DTB）明显缩短，(P<0.01，表,1）观察组患者的住院天数缩短，住院费用降低，患者的满意度提高，(P<0.05，表2 )具有统计学意义。结论 临床护理路径对医院提高医护质量、降低医疗费用、缩短病人住院天数、提高病人满意度有着举足轻重的作用。
关键词： 临床护理路径；急性心肌梗死；急诊PCI
1.资料与方法
1.1资料
2011年1月-2011年12月我院心血管内科先后为50例AMI患者实施了急诊PCI术，其中男32例，女18例，年龄33-83岁，平均56.5岁。
1.2 方法
研究方法 按照随机数字法分为观察组(25例)和对照组(25例)。2组患者在性别、年龄、病变血管、梗死部位和心功能方面比较等方面的差异无统计学意义，具有可比性。对照组采用常规的护理。观察组成立AMI临床路径小组，成员包括心内科的医生、CCU护士、导管室护士。制定与临床路径相配套的护理路径，实施前对小组成员进行系统培训。
2.护理
2.1术前急救
患者一旦怀疑或确诊AMI，立即协助绝对卧床休息，给予吸氧4-6L/min、氯吡格雷300mg及阿司匹林300mg嚼服、阿托伐他汀钙片80mg。[1],左侧肢体建立静脉通路和采集血液标本查心肌酶谱，肌钙蛋白，同时给予硝酸甘油静脉泵入；10min内给予持续心电监护、血压、血氧检测并完成心电图检查报告，严密观察心肌梗死的并发症，及时处理心律失常、休克和心力衰竭,如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡或杜冷丁镇痛，15min内协助病人双侧腹股沟备皮，同时根据病人不同程度的恐惧、焦虑状况做心理疏导和健康指导，告知PCI手术与外科手术相比创伤性小，痛苦小，危险性小，恢复快等优点，以减轻患者的紧张、焦虑、恐惧心理，从而减轻应激反应导致的心率增快，取得其信任及配合，保证手术顺利进行[2]。并通知由资深的心脏介入医生、导管室技师、心血管科高年资护士组成心内科的 PCI急救小组准备手术，患者签手术同意书、评估病情及转运风险后，30min内患者在持续心电监护、吸氧及维持用药治疗状态下，携带除颤器、急救药品、病历、护理记录单，由医生及护士护送患者至导管室。
2.2术中监护及并发症处理
急诊PCI患者病情危急，术中随时可能出现危及生命的各类并发症，如各类心律失常、低血压、心源性休克、心跳骤停甚至猝死等。所以要重视术中的抢救配合，抢救仪器处于开机状态，保证正常运转。护士分工明确，导管室护士负责常规消毒患者双侧股动脉区域皮肤，铺无菌台配合手术医生操作，熟悉手术步骤及手术者的意图，随时备好各种器械，传递术中所需的导管、球囊与支架等；心血管科高年资护士作为PCI急救小组成员，有着丰富、娴熟的心血管疾病急救技术及敏锐的观察能力，负责PCI术中密切监护观察患者的神志、面色、胸痛、呼吸、心律、心率、血压变化情况，特别是在犯罪血管开通时会出现再灌注综合征，如心率减慢、血压下降，甚至出现室性心律失常，监护护士要及时识别并发症先兆，及时向术者报告，尽快、及时、准确应用多巴胺、阿托品、利多卡因等药物，必要时电击除颤，做好手术护理记录。
2.3术后护理
2.3.1术后交接班 术后送患者入监护病房，与监护病房责任护士床边交接班：协助平卧过床，测量生命体征，心电监护监测心律、心率及ST段、T波的变化，检查穿刺口及周围的情况，是否留置有鞘管，肢体血运、活动性、渗血、血肿、淤血情况,检查拇指动脉搏动、肢端末梢皮温、感觉、色泽情况等。重视患者主诉，以判断穿刺处加压压力是否到位或过松。术后穿刺点护理是并发症观察重点，发现异常，要立即报告医生处理。
2.3.2经桡动脉穿刺部位护理 穿刺部位予桡动脉压迫仪压迫8小时，定时予放松气囊压力，术侧肢体腕关节避免活动即可。
2.3.3准确记录出入量 造影剂会影响肾脏功能，记录尿量可以估计肾脏功能，并为保持出入量平衡提供依据。患者安返病房后嘱适当进食，鼓励多饮水，监测尿量，术后4h>800ml,术后24h总入量应达3000ml，加快造影剂的排出，减少造影剂对肾脏的损害。
2.3.4 严格执行抗凝治疗 高危患者、冠脉内血流慢的患者术后4h按医嘱皮下注射低分子量肝素注钙5000U，每12h一次，连用5-7天,根据患者血栓严重程度，术后即予以盐酸替罗非班6ml/h泵入，维持24小时，常规口服的抑制血小板聚集药有拜阿司匹林、氯吡格雷等。治疗期间，严密观察病人有无出血倾向、监测出凝血时间，以调整抗凝剂的用量。
3 研究结果: 采用SPSSl5．0统计软件，计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差表示，统计分析采用t检验，P<0．05为有统计学意义。
2组患者相比，观察组在家属同意PCI手术到进入导管室的时间（TTL）和从急诊室到球囊扩张的时间（DTB）明显缩短，(P<0.01，表,1）观察组患者的住院天数缩短，住院费用降低，患者的满意度提高，(P<0.05，表2 )具有统计学意义。
4 讨论
临床护理路径是近几年国外提出的一种诊疗护理新模式。是由临床路径小组根据某种诊断、疾病和手术而制定的一种治疗护理模式，临床护理路径作为一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗服务模式，由临床路径发展小组根据某种诊断、疾病或手术而制订，使患者从住院到出院都按临床护理路径的标准化流程来接受治疗及护理，以达到降低医疗费用，提高医疗与护理工作质量的目的。1985年美国护士Karen Zander首次提出护理程序与路径(Clinical Nursing Pathways，CNP)的概念，此后CNP在世界范围内各种疾病中得到推广，并逐渐显示出在降低单病种的住院时间和住院费用方面具有重要的作用。按照临床路径表的标准化治疗流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理，临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程进展按流程进行了有效控制，所以开展临床护理路径对医院提高医护质量、降低医疗费用、缩短病人住院天数、加强医患沟通、提高病人满意度、减少医疗纠纷、提高医院的核心竞争力具有十分重要意义。[3-5] 临床护理路径可以满足患者的最高质量的服务和最低廉的医疗费用这个迫切需求。在临床护理路径的开展过程中,护理人员需要向患者及家属详细说明临床护理路径的流程特点,使他们对整个诊治过程更加了解,这大大促进了患者对临床护理路径的了解[6]。CNP是一种跨学科、综合的、深化整体护理的工作模式，由医生、护士及患者合作，将以往个人的、经验性的护理程序固化为临床护理路径，使服务对象由入院到出院都能够受到有效、有序的照顾，使团队的工作高效有序，保证了医疗安全。
对于急性心肌梗死（AMI）的患者来说，越早得到再灌注效果越好，“时间就是心肌，时间就是生命”［7］。巴金华［8］报告将临床快捷护理路径应用于AMI病人急救中，明显提高病人救治成功率，缩短行急诊冠脉介入治疗时间。及时恢复梗死相关动脉的血液供应是再灌注治疗的终极目标［9］。及时、有效的再灌注治疗是降低急性心肌梗死住院病死率的关键［10］。研究表明，早期、充分、持久开通梗死相关动脉可减小梗死面积，保护心功能，不仅减少AMI复发率和病死率，而且可改善患者尤其是高危患者（ 如心源性休克、心功能衰竭、前壁心肌梗死）的预后和生活质量[11]。
我院加强护理人员培训，定期组织护理人员学习专业知识，强化急救知识和相关技能的学习，建立并实施院内急诊室、导管室、心血管重症监护病房规范化急救护理路径，明确了护士的职责，使得AMI急诊 PCI手术护理工作目标明确，有计划地快速完备术前准备，提高了患者及家属对护理工作的满意度，使患者得到了全程、优质、高效和规范化的整体护理，缩短由患者从病房到导管室的时间，在尽可能短的时间内实现闭塞冠状动脉的再通，充分赢取了抢救的黄金时间，同时尽早开始再灌注治疗，可减少心力衰竭、休克、恶性心律失常的发生。同时，重视术中监护及抢救配合，及时处理术中并发症，细致的术后护理，也是 PCI术成功的重要保障。
作为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式,临床护理路径肯定会得到医院和社会的广泛欢迎。但同时也要清醒地认识到,并不是所有的患者都适合临床护理路径模式。要想成功地开展临床护理路径模式,必须以临床护理路径的理论基础为依托,在临床的实践过程中不断探索和完善,制定出适合本地区本医院本科室的临床护理路径。
通过本次研究，我们深入体会到临床护理路径的建立与实施是一个多学科、多中心、医护通力合作的过程。高效的CNP改变了传统护理过程中散在、片面、目的不明确的缺点，使护理过程高效、有序、动态、可量化与控制。研究显示，临床护理路径在有效降低AMI患者的住院时间、相关的医疗费用，增进医患交流，增加患者满意度方面效果显著。临床护理路径的建立与实施顺应我国公立医院改革与发展的趋势，必定在我国医疗保障体系中发挥越来越重要的作用。
参考文献
[1] 王海荣，郑淑梅，杨秀兰，等．临床护理路径在急性心肌梗死介入治疗中的应用［Ｊ］．护理研究，2010,24(4C):1069-1070
[2] 张琛，王琴，孙平.急诊PCI治疗急性冠脉综合症的心理分析与护理对策［J］.河北医学杂志，2007，13（3）：355-.357
[3] 刘迎春．护理管理中临床护理路径应用与研究［Ｄ］．长春：吉林大学，2006：1
[4] 方立珍．临床路径———全新的临床服务模式［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出版社，2002：16
[5] 诸葛海鸿，李巍．临床护理路径在经皮冠状动脉造影患者中的应用［Ｊ］．医学研究生学报，2007，20（2）：176-177.
[6] 阎秀丽.应用临床护理路径对社区高血压患者实施健康教育[J].中国实用护理
杂志,2006;22(7):37-38
[7] 马长生援冠心病介入治疗——技术与策略［M］.2版，北京：人民卫生出版社， 2004.10
[8] 巴金华.临床快捷护理路径在急性心肌梗死病人急救中的应用研究［J］.内蒙古民族大学学报，2006，21（5）：582
[9] 胡大一，马长生．心脏病学实践２０１０规范化治疗［Ｍ］．北京：人民
卫生出版社，2010：1．
[10] 白娜．急性心肌梗死介入治疗护理探微［Ｊ］．辽宁中医药大学学报，
2008,10(4):119-120.
[11]李 保.急性心肌梗死的急诊介入治疗［ J］.山西医药杂志，2004，33（9）：731-734.
[12]徐明.临床护理路径在急诊PCI治疗急性心肌梗死患者中的应用效果分析［J］.中国现代药物应用，219，15（6）21
[13]邓莉;?孔秀泉;?吴捷.优化临床护理路径在急性心肌梗死急诊PCI术患者的应用研究［J］.心血管病防治知识(学术版)，2018，21（3）145