（1南京理工大学医院中医科 江苏 南京 210024）
（2尤松鑫江苏省名老中医药专家传承工作室 江苏 南京 210024）
（3江苏省中医院肿瘤科 江苏 南京 210029)
【摘要】尤松鑫教授认为慢性乙型肝炎病程中常见肝脾不调证，因脾失健运可致土壅侮木而影响肝气疏泄，治当从脾入手，常分别采用健脾法、温脾法、醒脾法、升脾法、燥脾法、泻脾法六法从脾论治慢性乙型肝炎，既能改善患者的临床症状，亦可有效地保护肝功能、恢复肝酶的正常代谢，取得了较好的临床疗效，值得学习。
【关键词】 慢性乙型肝炎；中医药；名老中医；临床经验
【中图分类号】R228 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）36-0205-02
在我国约有9300万人感染乙型肝炎病毒（HBV），其中超过1/5患者会出现临床症状或者肝功能损伤，临床与实验研究均证实HBV感染与原发性肝癌发生密切相关[1]。吾师尤松鑫教授是南京中医药大学教授、主任中医师、博士研究生导师，是国家中医药管理局尤松鑫名老中医学术传承工作室、第三批名老中医学术经验继承工作指导老师，基于中医藏象学对肝脾相关性的认识，从脾论治慢性乙型肝炎，取得了良好的临床疗效，现介绍如下。
1.慢性乙型肝炎病程中常见肝脾不调证
HBV按照中医学理论，邪气缠绵难除，类似湿邪之性，湿邪最易困遏脾气，脾失健运，故见食欲不振，恶心或者厌油；脾主四肢，在体合于肌肉，故见肢体倦怠；湿阻气滞，影响肝主疏泄功能，肝气郁结，不通而痛，故见肝区或是上腹部不适。从五行归属而言，脾属土，肝属木，生理上木克土，病变时可出现木横犯土，或是土壅侮木，是造成病情加重的重要机制。
2.常用六法从脾论治慢性乙型肝炎
2.1 健脾法
脾主运化，为后天之本，气血生化之源，一日三餐，人体所摄入的水谷食物均有赖于脾气运化，不断充养机体，若因先天体质脾气虚弱，或是后天调养失当，脾气受损，运化失职，则水谷不得及时运化，反致停滞而成为宿食痰湿之邪，影响全身气机，壅滞中焦，枢机不利，导致肝失疏泄，此为土壅侮木。临床多见胃脘、两胁作胀，嗳气频频，食欲不振，舌苔腻，脉细弱；日久则见肢体倦怠，面色萎黄。此时当从健脾入手，采用健脾助运治法，基础方用六君子汤。药用人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，半夏燥湿化痰，陈皮利气行痰，诸药配合以益气补中，健脾养胃，行气化滞，燥湿除痰，理气降逆。
2.2 温脾法
阳气不足之体，中焦无火，水谷不化，停积于中，阳虚阴盛，本虚标实，正愈虚而邪愈盛，邪愈盛而正愈虚。临床多见胃脘冷痛，进食量少，口淡不渴，大便稀溏，畏寒肢冷，舌质淡暗，苔白腻，脉沉。此时当温运脾阳，攻下寒实，使邪去而正安，腑气通畅，基础方用温脾汤。药用附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞，诸药配合以温补脾阳，攻下冷积。
2.3 醒脾法
外湿内湿相召，湿浊弥漫三焦，脾受湿困，运化失常，湿性重浊粘腻，湿性趋下，清浊相混，清者不升，浊者不降。临床多见头重昏蒙，痰多胸闷，脘痞腹胀，大便粘腻不爽，小便混浊，舌苔厚腻，脉濡。
此时当醒脾助运，即以芳香之品推动气机走窜，祛除湿邪，恢复脾气运化，基础方用不换金正气散。药用藿香芳香化浊，和中止呕；配以木香、砂仁加强芳香化湿之力，陈皮、半夏理气化痰，和胃降逆，苍术、厚朴苦温燥湿，共奏醒脾助运，化湿和胃之效。
2.4 升脾法
脾与胃互为表里，纳运结合，升降相因，燥湿相济，脾主升清，若脾气不升，清气不能上荣头面及全身，则见头晕目眩，心悸气短，肢体消瘦，面色萎黄；中气下陷，升举无力，则见腹部坠胀，久泻脱肛等症。此时当补中益气，升阳举陷，基础方用补中益气汤。药用黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，故为君药；配伍人参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药；当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使；炙甘草调和诸药为使药。
2.5 燥脾法
脾五行属土，功能上主运化水液，脾失健运，土不制水，水液泛滥。水液泛滥肌肤，可见水肿；水液停留或渗注于体内某一部位，可见痰饮；水液不归正化，但走肠间，可见小便量少而大便溏泄。此时当燥湿利水，基础方用实脾饮。药用附子、干姜辛热温阳，配合草果、木香、厚朴辛香燥脾，茯苓、白术、大枣、甘草、木瓜健脾助运，大腹皮行气利水，共奏温脾暖肾，利水消肿之功。
2.6 泻脾法
脾开窍于口，其华在唇，饮食不调，火热蕴结于脾，伏而不散，可见咽喉干痛、两眼红赤、鼻腔热烘、口干舌痛以及烂嘴角、流鼻血、牙痛等症状。此时当清降与升散并进，基础方用泻黄散。药用石膏、山栀泻脾胃积热为君；防风疏散脾经伏火为臣；藿香叶芳香醒脾为佐；甘草泻火和中为使。配合成方，共奏泻脾胃伏火之功。
3.典型病案介绍
患者吴某，慢性乙型肝炎病史6年，反复出现肝功能异常，已经服用抗病毒药物恩替卡韦分散片1mg/日，目前HBV-DNA数值略高于正常值。患者自觉肢体沉重，倦怠乏力，胸闷脘痞，食欲不振，大便稀溏，小便混浊，舌质淡红，苔白腻，脉濡。2周前查肝功能示：ALT：338U/L，AST：107 U/L，GGT：117 U/L。辨证属湿蕴中焦，脾气受困，治法拟芳香化湿，醒脾助运，方选不换金正气散加减，药用：藿香10g，陈皮6g，半夏10g，苍术10g，厚朴6g，木香10g，砂仁3g，猪苓10g，茯苓10g，郁金10g，鸡内金6g，车前子15g（包煎），六一散15g（包煎）。14剂，水煎服，日1剂。复诊时患者诉药后食欲好转，肢体亦觉较轻快，大便已经成形，但有时口干，查舌质淡红，苔薄黄，脉弦，前法化湿已经见效，恐邪有化热趋势，故前方去厚朴、木香、砂仁，加夏枯草10g，黄芩10g，路路通10g，小通草6g，再予14剂，水煎服，日1剂。2月后复查肝功能示：ALT：51U/L，AST：36 U/L，GGT：48 U/L。
4.体会
乙型肝炎病毒嗜肝，易黏附于肝细胞表面，难以被清除，此特性类似中医所论湿邪，患者感染病毒后病情多呈慢性化，病程较长[2]。按照中医病机理论，当属湿邪困遏脾气，脾不健运，湿蕴中焦，影响肝胆疏泄，肝气郁滞，属土壅侮木证候。尤老师治疗此类患者时抓住中焦肝脾不调的关键病机，从脾入手，化湿运脾，使中焦升降有序，清浊得分，促进肝主疏泄复常，取得了良好的临床疗效，既能改善患者的临床症状，亦可有效地保护肝功能、恢复肝酶的正常代谢。不换金正气散具有燥湿运脾和胃之功，其方含有平胃散、二陈汤之意，并且方中选用藿香为主药，具有芳香化浊，和中止呕的功效，其嫩叶每被作为时鲜野菜，可健脾开胃，尤其是暑湿季节，常选其治疗湿阻脾胃所致诸症。在此基础上，更加郁金、鸡内金，为二金汤之意，促进胆汁排泄，鸡内金为鸡沙囊内壁，最善消食积。王焘言：“治湿不利小便，非其治也”，脾为湿困，运化失职，内生之湿当从小便排出，故又加车前子、六一散利水除湿，给邪以出路。
【参考文献】
[1]赵爽，谢青.治愈乙型肝炎的全球战略[J].肝脏，2019，24(8):847-850.
[2]彭海燕，王文林.从“治中焦如衡”治疗原发性肝癌[J].中医杂志，2019，60(03):253-255+258.