【摘要】目的 观察削痂保留部分变性真皮治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床疗效。方法 将40例深Ⅱ烧伤患者随机分成两组，A组采用削痂保留部分间生态组织，B组采用传统彻底削痂手术治疗，比较两组患者治疗效果。结果 A组愈合时间明显少于B组( P＜0.05)，两组术后创面培养结果差异无统计学意义( P>0.05)。结论 早期削痂保留间生态结合脱细胞真皮覆盖治疗四肢深II度烧伤能明显缩短愈合时间，并不会增加术后感染风险，具有良好的治疗效果。
【关键词】深Ⅱ度烧伤；削痂；间生态
肢体为暴露部位，极易遭受外来致伤因子的侵袭而发生烧伤，且烧伤程度以深度较多见；若不及时处理，致残率较高，严重影响患者的生活质量。严重烧伤后创面剧烈肿胀、疼痛，隔离治疗时间长且痛苦，加之容貌的改变、功能的丧失甚至对生命安全的担心等诸多因素，均可导致患者生理心理健康水平欠佳。[1] [2]深Ⅱ度烧伤后，因不同的治疗方法创面可出现瘢痕轻度增生至严重增生等情况[3]。深度烧伤创面愈合后往往遗留瘢痕畸形，给患者带来生理和心理上的痛苦[4]。
笔者单位自2013年开始在烧伤后早期采用手术削痂保留部分间生态组织，治疗四肢深Ⅱ度烧伤，取得较好疗效。
1 对象与方法
1.1 纳入与排除标准（患者烧伤深度均按“四度五分法”诊断，烧伤面积按“中国九分发”估计[5]）
纳入标准：成年住院患者，性别不限；四肢深Ⅱ度烧伤；烧伤后2小时内的未感染的新鲜创面；患者入院后病情平稳，未出现休克的症状。
排除标准：伤前有影响创面愈合的严重急慢性基础疾病；出现中重度营养不良；合并严重复合伤；伤后出现严重并发症及全身感染；患者处于妊娠、哺乳期；入院后出现心、肺、肝、肾等器质系疾病；精神严重异常者；患者为免疫系统疾病者；患者及家属依从性差，治疗过程中创面加深为Ⅲ度或Ⅳ度，需植皮或其他方法修复。
1.2 临床资料
2013年9月-2018年9月，选取笔者单位收治的40例四肢深Ⅱ度成年烧伤患者按随机数字法分为A组20例和B组20例。2组患者一般情况水平接近（P值均大于0.05）。见表1。本研究符合国家医学科研伦理道德原则[6]。
表1 2组患者一般情况比较
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1.3 治疗方法：2组患者均在受伤后72小时内手术。
A组患者手术方法：创面不扎止血带逐层削痂，保留部分间生态组织，创面基底外观瓷白色、有光泽，有血浆样液体稀疏渗出即可。削痂后用过氧化氢、生理盐水冲洗，用稀释过的肾上腺素溶液湿敷止血，将打孔的脱细胞真皮（江苏优创生物医学科技有限公司，生产批号：20180914.20180828）覆盖创面，无菌敷料加压包扎。
B组患者手术方法：创面扎止血带逐层削痂至正常组织，创面基底外观乳白色或鲜红色、有光泽，密集点状渗血。削痂后用过氧化氢、生理盐水冲洗，松止血带，用稀释过的肾上腺素溶液湿敷止血，将打孔的脱细胞真皮覆盖创面，无菌敷料加压包扎。
2组患者术后3d首次更换外敷料，以后每日换药，创面碘伏湿敷，适当加压包扎，制动。如见脱细胞真皮下积液，开孔引流出液体，逐步剪除游离的脱细胞真皮，创面换药至愈合。2组患者除削痂方式不同外，其他治疗方法一致。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效判断及不良反应观察
创面愈合时间 所有患者的创面以去除创面所有脱细胞真皮后，创面基底已完全上皮化为愈合的诊断标准，并由此确定创面愈合时间。
观察2组患者治疗过程中的不良反应。
1.4.2 细菌学培养情况
术后第7、14天换药前取创面分泌物做细菌学培养。
1.5 统计学处理
采用SPSS16.0软件，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创面愈合疗效及不良反应
B组创面愈合时间为( 13.6 ± 1.62) d，A组为( 12.53 ± 1.29) d，两组差异有统计学意义( P＜0.05) 。
术后14天内，2组患者均未见明显全身或局部不良反应。
2.2 细菌学培养情况
术后 7天A组有 1 例阳性结果; 术后 14 天 B组有 2 例阳性结果; 余时间点两组均无阳性发现。经计算，治疗组分泌物细菌阳性培养率为 3. 29% ，对照组为5. 47% ，组间差异无统计学意义。2组患者术后创面分泌物细菌培养结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
深Ⅱ度烧伤创面由于残存毛囊、汗腺等组织，常易为细菌定植提供条件，一旦发生感染，创面常进行性加深。[7] 笔者单位对于四肢深Ⅱ度烧伤的治疗现多采用早期手术清创，清创后创面用脱细胞真皮（或其他生物敷料）覆盖，术后创面积极换药，抗菌药物全身及局部应用，必要时二期选择合适的植皮方法修复创面。该治疗方法已成为四肢深Ⅱ度烧伤的治疗首选。
间生态组织是指功能受损但活力尚存的组织（皮肤、脂肪、肌肉等），介于正常组织和坏死组织之间的状态的组织。目前，临床上对间生态组织的判断尚无统一标准。[8]在深Ⅱ度创面大部表现为变性的真皮组织。变性真皮是指烧伤创面上虽然发生了组织细胞新陈代谢障碍, 细胞功能降低并有形态学的改变, 但在局部环境改善后, 有可逆性、能恢复正常形态和功能的那部分真皮[9，10]。创面外观及功能恢复的程度取决于术后真皮层及/或皮下组织厚薄, 而真皮及皮下组织的厚薄取决于术中保留的多少及移植皮肤的厚度[11,12]。有学者提出采用保留薄层变性组织的“不完全削痂术”[13]修复深Ⅱ度烧伤创面。又有文献提出削痂保留部分变性真皮治疗小儿深Ⅱ度烧伤，较彻底清创削痂+移植自体皮+生物敷料覆盖临床效果更好[14]。另有学者采用早期削痂保留变性真皮联合有效覆盖物修复大面积深Ⅱ度烧伤创面，可减少全身感染的发生率、缩短创面愈合时间、减轻瘢痕形成[15]。
笔者发现在行清创削痂时保留间生态组织有以下优点：1.术中减少损伤，可防止深部组织（脂肪、肌腱等）的暴露、损伤。2.术后部分间生态组织得以恢复并形成皮岛，有助于上皮细胞爬行生长，加速创面愈合。3.术中不必扎止血带，避免术中上止血带加压所致的局部创面损伤及缺血再灌注损伤。4.缩短愈合时间，术后能较早进行功能锻炼,帮助患者尽快恢复功能。
总之，早期削痂保留间生态结合脱细胞真皮覆盖治疗四肢深II度烧伤能明显缩短愈合时间，并不会增加术后感染风险，具有良好的治疗效果。对于瘢痕增生、挛缩、畸形及功能障碍情况, 仍需对患者进一步随访观察。
参考文献
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