摘 要：目的 观察直肠粘膜套扎吻合术（RPH）联合外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效。方法将200例需手术治疗的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者按入院号单双号将其随机分为联合组100例和传统组100例，联合组采用RPH联合外剥内扎术治疗，传统组采用单纯外剥内扎术治疗。对比两组患者的疗效、创面愈合时间。结果 联合组术后疼痛程度低于传统组，术后肛门坠胀时间明显短于传统组，组间差异均有统计学义（P＜0.05）；联合组术后创面愈合时间低于传统组，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 RPH术联合外剥内扎术治疗混合痔疗效可靠，术后并发症少，创面愈合快，可在临床推广应用
关键词：混合痔；RPH术；外剥内扎术
混合痔是肛肠科临床常见病。而民间有“十人九痔”之说，足见混合痔的高发病率。近年来，我科采用直肠黏膜套扎吻合术（RPH）联合外剥内扎术治疗混合痔，取得满意效果。本研究对比RPH术联合外剥内扎术与单纯采用外剥内扎术治疗混合痔的疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1病例资料
选择2017年1月～2019年6月于我院肛肠科的200例需手术治疗的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者，均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中相关诊断标准。纳入病例需要同时符合本研究的纳入标准和排除标准。纳入标准：①符合西医Ⅱ～Ⅳ度的混合痔。②年龄18～65岁。③对本研究有良好配合性，并签署手术同意书及麻醉同意书。两组患者性别、年龄、术前症状等均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备 术前备皮，清洁灌肠，行全麻或腰俞穴麻醉后转膀胱截石位。
1.2.2手术方法 联合组：采用RPH术联合外剥内扎术。应用器械为痔疮套扎吻合器（规格型号：LL－TZQ－0010序号：008）。常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下段。置入肛门镜，确定齿线和内痔位置，连接套扎器和负压吸引器，并确认负压开关为关闭状态。打开负压，置入枪管，对准套扎组织，将组织吸入枪管内，当负压值到达0.08～0.10mpa范围时，扣动扳机，释放胶圈，完成一个痔核的套扎；同法处理其余内痔核。完成内痔套扎后，钳夹外痔部分，在肛缘外皮肤做“ｖ”字形切口，剥离皮下外静脉丛至齿线附近，钳夹、结扎并切除痔核，依此法处理其余外痔。最后予凡士林油纱及藻酸锌钙敷料塞肛，塔纱压迫，胶布固定，术毕安返病房。传统组：单纯采用外剥内扎术处理混合痔。常规消毒铺巾，消毒肛管及直肠下段。钳夹外痔部分，做“ｖ”字形切口，剥离皮下外静脉丛至齿线附近，用中弯钳钳夹对应内痔基底部，以“2.0”带针线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎，剪去部分残端，缝扎止血。依此法处理其余外痔。后续处理同联合组。
1.2.3术后处理 术后平卧2～4h，4h后进流质饮食，术后当天使小便通畅。术后第一天晚正常清淡饮食，鼓励患者多食高纤维蔬菜水果，并口服聚乙二醇4000（福松）及中药汤剂保持大便通畅。术后第２天开始排大便，术后首次排大便后每日中药熏洗坐浴治疗，用熊珍栓塞肛，外用肤痔清软膏换药，并观察肛门情况。
1.3观察指标
术后24h肛门疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估。术后创面愈合时间以创面完全上皮化为准。术后并发症包括：肛门坠胀、尿潴留、脱落期大出血、创面水肿、肛门狭窄等。
1.4 疗效评价标准
痊愈：临床症状、体征消失，痔体消失，创口完全愈合。好转：临床症状、体征改善，痔体缩小，创口愈合。无效：临床症状、体征无变化。
1.5 统计学处理
采用SPSS23.0统计学软件分析相关数据。计量资料采用（）来表示，采用χ2进行检验，计数资料采用百分比表示，采用t检验。组间比较P＜0.05时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术后24h疼痛程度及肛门坠胀时间比较
联合组术后疼痛程度低于传统组，术后肛门坠胀时间明显短于传统组，组间差异均有统计学义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者术后 24h 疼痛及肛门坠胀情况对比（ ）
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2.2 两组患者术后创面愈合时间比较
联合组术后面愈合时间明显少于传统组，组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表2.
表2 两组患者术后创面愈合时间比较（ ）
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3 讨论
关于痔的成因，目前较为公认的是Thomson提出的肛垫下移学说。痔是正常人皆有的解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘称肛垫，肛垫的病理性肥大称为“痔”对痔的治疗观念，从逢痔必治也逐渐转为只治疗有症状的内痔，治疗目的也从消除痔核为目的变为消除症状为目的。手术方法上以过去尽可能彻底在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少的影响精细控便能力的目的。
本研究结果表明，术后联合组的创面愈合时间明显少于传统组，是由于RPH术治疗内痔大大减少了对肛管的损害程度。笔者认为，术后肛门坠胀多因术中破坏肛门局部组织结构，伤及齿状线及内括约肌，或胶圈套扎在敏感的齿状线附近。联合组相对于传统组，对肛门局部组织破坏程度较少。
目前，微创技术越来越得到人们的重视，RPH就是近年业内较为提倡的微创手术，其原理是通过套扎器的自动套扎去除内痔组织及松弛过多的痔上黏膜，采用标准范围的负压，套扎适宜的组织，避免钳夹结扎因钳夹深度选择不当造成的肌肉损伤。该法借助瘢痕收缩，将肛垫上提固定在较高位置，同时利用胶圈弹性勒断内痔的血供，达到消除痔出血和脱垂的症状，适用于各期混合痔的内痔部分。其相对外剥内扎术，减少了对肛管的损伤，最大限度地保留了肛管皮肤，保护了肛门的功能，避免了肛门狭窄和肛门失禁的情况，并且其术后并发症也大大减少。
RPH术联合外剥内扎术治疗混合痔治愈率高，最大限度保护了肛门的节制功能，减轻了术后反应，减少了并发症的发生，缩短了疗程，提高了患者术后的生活质量，符合痔的手术发展，值得推广应用。
参考文献
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