摘要：为有效解决基层群众就近“看病难、看病贵”问题，按照“保基本、强基层、建机制”总体要求，坚持“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，2014年5月，云县人民医院率先在全省建立以紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理为核心的县域医共体（云县医疗卫生服务共同体）。2019年，又率先在全省实施城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革，实现了“三医”联动改革实质性落地，为县级公立医院综合改革探索出一条县域医改新路经，打造了可借鉴、可复制、可推广，在全国全省全市都具有示范和引领效应的医改“云县模式”。
关键词：医疗卫生、一体化管理、建立体系、改革
1.主要做法介绍
坚持公立医院的公益性基本定位，通过持续深化“一破”、“三立”、“五改”、“七统一”、“一个实现”综合改革，实现医共体服务能力全面提升，实现了“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，康复在基层”的分级诊疗格局。
1.1 “一破”。破除以药补医。取消药品加成实行零差率销售，按照“填平补齐”和不增加患者负担的原则，取消药品加成减少的收入，通过医院调整医疗技术服务价格、增加政府投入、医院精细化管理降低运营成本等方式进行补偿。
1.2 “三立”。一是建立现代医院管理制度，全面实现规范化、制度化、精细化管理。二是建立药品保障体系，医共体内药品使用由县人民医院统一集中采购和配送，并实行药品采购“两票制”和招采合一、带量采购、量价挂钩。三是建立防治结合新机制，以群众需求为导向，结合医保支付方式改革，实现由“以治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变，建立起防治结合、医康结合、医养结合一体的卫生健康服务体系。
1.3 “五改”。
强化管理体制改革。成立由县人民政府县长担任组长、县级有关部门为成员的云县公立医院管理委员会，统筹负责公立医院管理工作。2013年起，医院领导层取消了行政级别，院长实行公开竞聘，副院长由院长提名，由县卫生健康局聘任，并认真执行医院党委领导下的院长负责制，医院享有人事管理权、副职推荐权、内部机构设置权、中层干部聘任权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。
推进运行机制改革。按照《云南省加强公立医院党的建设实施细则》要求，落实党委领导下的院长负责制，把医院管理、质量控制、党委会议和院长办公会议议事规则等列入医院章程，做到议事决策照章办事，有章可循，有据可依，有备可查。
实施服务价格改革。降低收费项目编码以“21”、“22”开头的放射、B超、检验等医技类检查项目费用，提高收费项目编码以33开头的手术治疗类项目收费标准，增幅控制在50%以内。
深化人事薪酬制度改革，深化用人制度改革，按照医共体人员编制总量管理原则，实行全员合同制聘用、定编、定岗、定员、定薪，分层、分级、分类考核，在“乡编县用、县管乡用、乡管村用”和县乡人才柔性流动管理的基础之上，大胆尝试“不带薪流动”，实施薪酬制度改革，县医院对乡（镇）卫生院、村卫生室人员经费实行统筹管理，统一考核发放，医共体绩效实行“一科一策”“一院一策”和“同工同酬”考核分配，并以工作量、服务质量、技术水平、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、县域外就诊率、成本控制、边远乡（镇）、满意度等作为综合效能考核指标。人员支出占业务支出的比重由2013年的38.92%提高到2018年的42%，2018年末，医务人员绩效收入较“十二五”末增长47.03%。
实施医保支付方式改革，制定了《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施办法（试行）》《云县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施细则（试行）》《云县医共体城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革医保基金年度指标下达和决算办法（试行）》，坚持“基金安全、总额打包、结余留用（留转）、超支自担”的原则，实现了真正的医疗、医药、医保“三医”联动改革落地。
1.4 “七统一”。
统一人力资源与绩效管理。在县人民医院成立一体化管理中心、人力资源与绩效管理中心，负责医共体的人力资源与绩效管理。
统一财务预算制管理。医共体成员单位实行年度财务预算制管理，强化节约意识，促进医疗服务高质量发展。
统一HIS一体化和数据标准。建成县乡村统一的电子病历系统，实现了医共体内医疗信息互联互通和共享，统计数据指标精准化。
统一公卫管理。在县医院成立公共卫生管理中心，将县疾控、县妇幼保健部门的公共卫生服务资源由县医院统筹调配，负责全县公共卫生服务工作，并实行“六统一”管理，即统一预算，统一公示，统一合理下达指标任务，统一业务培训及技术指导，统一按月督导考核，统一考核结果运用，建立转介制度，对县级医院诊疗过程中发现的慢性病患者和孕产妇实行县乡村三级转介、联运，进行追踪服务，使流动慢性病患者和孕产妇的管理得到有效延续。
统一质控体系。在县人民医院成立医疗质量与安全管理中心，根据卫生院、卫生室建设标准，完善三级质量控制组织体系，实行县医院质量与安全管理委员会统筹下的县对乡、乡对村的逐级管理考核，形成县医院质量与安全管理委员会→质量与安全管理中心→乡镇卫生院质量与安全管理领导小组→卫生院、卫生室管理体系。
统一医保总额打包支付方式。在医共体内统一实行城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式。
统一药品、设备及耗材采购。医共体药品使用由县人民医院统一集中采购和配送，确保了乡镇卫生院和村卫生院的药品质量与安全。，乡镇卫生院的医疗设备及耗材统一由县人民医院集中采购和配送，有效降低了成本，保证了质量，为检查检验结果共享提供了保障。
1.5 “一个实现”。实现分级诊疗。通过省内外三甲医院的对口帮扶、建立专科联盟、运用信息化手段等，做精县医院，做强基层卫生院，做稳村卫生室，强化医共体信息化建设，让省市医疗机构解决县域内10%的疑难杂症、急危重症患者的诊疗。通过提升云县医共体综合服务能力，在医共体内解决县域内90%的患者就医，实现大病不出县，常见病不出乡，小病不出村，最终实现省市、县、乡、村分级诊疗的目标。
2.建设成果
2018年，云县人民医院门诊39.41万人次，住院35263人次，手术8338台次，其中，三四级手术3355台次，占总手术量的40.24%，心脏介入手术240例，业务收入26341.94万元，其中，中医药服务收入1407万元，药占比22.10%。乡镇卫生院门诊51.22万人次，住院16199人次，手术2339台次，业务收入5291.02万元，其中，中医药服务收入524.01万元，药占比38.23%。县乡各级医疗机构各项业务指标均良性发展。2015年至2019年4月，共有省内外16个州、市、县，118批次1073人次到云县人民医院学习。
3.讨论
医改关乎民生，如何用有限的医疗资源为人民群众提供最好的健康服务是医改的难点，云县通过钻研国家政策，结合县情先行先试，探索出一条县域医改新路经，为维护人民健康、实施健康中国战略提供了可借鉴的经验。“云县模式”先后入选国务院医改办编制的《2014年县级公立医院综合改革案例选编》《2015年全国深化医药卫生体制改革案例汇编》，在全国示范推广；2018年，医改“云县模式”被国家卫生健康委列为2018年推进医改服务百姓健康“十大新举措”，被省、市卫生健康主管部门推荐为全国县级公立医院综合改革真抓实干成效明显示范医院、全国改善医疗服务构建和谐关系先进典型示范医院。