【摘要】 目的 分析北京市东城区高危妊娠及管理情况，为制定降低孕产妇及围产儿死亡率的干预措施提供依据。方法 对东城区社区卫生服务机构上报的《孕产妇保健健康情况年报》、《北京市围产保健管理登记册》个案相关信息进行统计分析。结果 2015-2018年东城区孕产妇14472例，高危孕产妇8533例（58.96%），高危孕产妇管理率98.95%；2015年高危因素前3位为高龄、巨大儿及瘢痕子宫，2018年糖代谢异常/糖尿病取代巨大儿进入高危因素顺位前三位；36例围产儿死亡中，有23例孕产妇在孕期存在高危因素。结论 强化孕产妇保健意识，早筛查、早发现高危孕产妇，提高产科服务能力，实行分级管理及随访，对孕产妇实行全程系统管理，降低辖区孕产妇、围产儿死亡率。
【关键词】妊娠，高危 ，围产管理
伴随国家二孩政策的放开，高危妊娠比例大幅增加，对高危妊娠进行筛查、监护和管理，不断提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段[1]。本研究通过对东城区7家社区卫生中心2015-2018年高危孕产妇管理情况进行分析，了解高危因素变化趋势及孕产期保健存在问题，为制定东城区高危孕产妇管理措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 资料来源于2015-2018年东城区七家社区卫生服务机构上报的《孕产妇保健健康情况年报》、《北京市围产保健管理登记册》个案相关信息、《高危因素初筛表》及《东城区孕妇孕期追访记录卡》。
1.2 东城区高危孕产妇管理制度 （1）辖区孕妇在怀孕满6周后，持夫妻双方身份证及妊娠检验报告至居住地保健科建立正式档案，建册医生对孕妇进行基本体格检查并填写《高危因素初筛表》；同时建册医生要为每位孕妇填写一张《东城区孕妇孕期追访记录卡》，于孕16-20周、21-24周、25-36周、37-40周对孕妇进行随访及健康指导，将随访结果填写在记录卡中，同时进行北京市信息系统相应信息的及时录入。（2）孕妇在助产机构进行产前检查及分娩时，产科医生发现动态高危因素要及时给与评估和诊治，并将高危因素3个工作日内录入妇幼信息系统；发现严重高危或未及时返诊的高危孕妇应及时填写《东城区孕产妇妊娠风险评估分级报告单》，24小时内电话及纸质上报区产科质量管理办公室，由区产科质量办公室协调，转往相应的社区卫生服务机构进行共同随访管理。（3）建册医疗机构对于筛查未见异常的孕妇，在《北京市母子健康档案》规定位置贴注绿色标识，注明评估日期，按正常孕妇进行随访管理；对筛查结果异常的孕妇，在《北京市母子健康档案》上填写高危因素，并在建册一周内进行随访，对已经建册但未在助产机构建档或失访的孕妇及时上报区产科质量管理办公室。助产机构要严格落实先建册后建档，并对所有建档孕产妇进行高危分级；门诊有专人进行高危因素录入，信息系统将按照高危因素严重程度分别以“绿、黄、橙、红、紫”进行5色球标记（绿色代表低风险，黄色代表一般风险，橙色代表较高风险，红色代表高风险，紫色代表传染病）；接诊医生应在《北京市母子健康档案》及《产科门诊病历》贴注相应颜色标记，对孕产妇进行分类管理及动态评估，及时调整高危风险分级和管理、诊疗措施，每次评估后应于3个工作日内录入北京市妇幼信息系统。社区卫生服务机构每周查看高危孕产妇信息，发现动态高危及时纳入高危管理同时进行随访指导，对于未按时返诊的高危孕产妇电话或入户随访。（4）按照北京市妇幼信息管理要求，助产机构于出院后3日内完成信息录入，社区卫生服务机构通过信息系统及时获取产妇出院信息，于出院后七日内完成首次产后访视，高危孕产妇应完成三次产后访视，发现异常情况及时转诊及上报。（5）对失访的高危孕产妇，通过居委会、助产机构等多种途径获取相关信息，电话或入户随访，保证每例高危孕产妇管理到位。
1.3 研究内容 观察东城区7家社区卫生机构2015-2018年高危孕产妇的管理情况、产检情况、围产儿死亡及孕产妇死亡情况，对全部8533例高危孕产妇的高危因素进行统计分析。
1.4 统计学方法 采用Excel 2007软件进行数据录入及统计。
2 结果
2.1 东城区高危妊娠管理情况 2015-2018年东城区7家社区机构共上报孕产妇14472例，其中高危孕产妇8533例，占比58.96%，高危孕产妇发生率逐年增加；高危孕产妇管理人数8443例，高危孕产妇管理率98.95%，见表1。
表1 东城区高危孕产妇管理情况（%）
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2.3 高危孕产妇主要高危因素顺位构成 2015年排在高危因素前3位的依次为高龄、巨大儿、瘢痕子宫，2016-2017年排在前3位的高危因素为高龄、瘢痕子宫、糖代谢异常/糖尿病，2018年高危因素顺位为高龄、糖代谢异常/糖尿病及瘢痕子宫，糖代谢异常/糖尿病的发病率跃居第二位，见表2。
表3 东城区高危孕产妇主要高危因素情况（%）
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2.4 围产儿及孕产妇死亡情况 2015-2018年东城区7家社区卫生机构共发生围产儿死亡36例（死胎27例，早期新生儿死亡9例），其中存在高危因素的围产儿死亡23例，占比63.89%；发生孕产妇死亡1例，死亡原因为晚期胃癌广泛转移。
3 讨论
3.1 高危孕产妇管理情况 高危孕产妇管理是围产保健工作的重点和关键，高危孕产妇的筛查、管理质量直接影响到围产儿死亡率、孕产妇合并症发生率及孕产妇死亡率的高低；高危孕产妇应采用科学、有效的方法进行全面、综合管理，孕期应定期到建档医院检查并作相应的记录，尽早筛查出高危妊娠[2]，由建档医院及建册社区卫生中心进行共同管理。
伴随二孩政策的放开，东城区高危孕产妇的发生率逐年增加，2018年达到69.62%，极大地增加了社区及助产机构的管理难度。为切实保障辖区孕产妇母婴安全，早筛查、早发现高危孕妇并及时纳入系统、全面的高危妊娠管理流程尤为重要，因此不断提高孕妇12周内早孕建册率是落实高危孕产妇管理的有效方法。东城区通过多种途径如发放宣传折页、宣传品，开设健康大课堂等宣传孕早期建立《北京市母子健康档案》的好处，孕期规律产检的意义及产后访视的重要性，提高了孕产妇的保健意识，使辖区高危孕产妇早孕建册率逐年增加，2018年高危孕产妇早孕建册率达到88%。因东城区地处北京市中心区，户籍及流动人口文化程度较高，保健意识较强，连续四年高危孕产妇的孕期产检次数均＞5次，高危孕产妇管理率达到98.95%。
3.2 高危因素构成及顺位分析 高危妊娠的高危因素构成比，因地理环境、文化修养、经济基础、孕产妇系统管理质量的不同而改变[3]。2015年排在前5位的高危因素依次为高龄、巨大儿、瘢痕子宫、糖代谢异常/糖尿病、甲状腺疾病；2016—2017年排在前3位的高危因素均为高龄、瘢痕子宫、糖代谢异常/糖尿病，2016年巨大儿、甲状腺疾病排在第4位、第5位，2017年高危因素第4位是甲状腺疾病，第5位巨大儿；2018年前5位高危因素为高龄、糖代谢异常/糖尿病、瘢痕子宫、贫血及甲状腺疾病；另外辅助生殖的发生率逐年提高。
随着经济的发展和女性独立意识增强，越来越多的现代女性选择推迟结婚和生育年龄，致使高龄始终排在高危因素首位，这也在一定程度上导致多次流产发生率的增加，同时高龄初产也可能增加剖宫产的可能性。妊娠期糖尿病会导致巨大儿、早产的发生率增加，对孕产妇进行糖尿病筛查，早诊断、早治疗，与营养科共同管理，使血糖控制在理想范围，选择合适的分娩时机及分娩方式，降低母儿并发症的发生。2018年贫血的发生率首次进入前5位，在妊娠期缺铁性贫血最常见。贫血的孕妇抵抗力降低，对分娩、手术、麻醉的耐受力较差，容易发生失血性休克、贫血性心脏病、产褥感染等；当孕妇出现严重贫血，易导致胎儿生长受限、早产或死胎。孕期应加强营养、科学合理膳食，饮食中增加铁的摄入，规律产检，定期检测血常规，发现异常积极治疗。甲状腺疾病在高危因素顺位中，除2017年均位于第5位，这是一组较常见的内分泌疾病，原因复杂，受很多因素影响，如营养、感染、碘缺乏或过多、遗传等，妊娠过程也对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。因此对有甲状腺病史或家族史的女性，在孕前应进行甲状腺疾病筛查，以早期发现甲状腺功能异常；孕期规律产检，进行必要辅助检查，发现甲状腺疾病积极诊治，避免出现严重的母儿并发症。
不孕症是一种特殊的生殖健康缺陷，近年来，随着生活节奏加快、环境污染、饮食结构改变以及人们生育观念变化，不孕症的发病率有所上升[4]，运用辅助生殖技术可帮助育龄男女实现获得健康后代的愿望，若育龄男女无避孕，有正常性生活1年未孕，应尽早就诊。同时改掉不良生活习惯，戒烟酒，适量运动增强体质，掌握性知识，增加受孕机会。
3.3 孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量一个国家或地区经济、文化和医疗水平的重要指标，2015-2018年东城区共发生围产儿死亡36例，其中23例均存在不同的高危因素。加强对高危孕产妇的监测和管理，是切实保障母儿安全的重要手段，是孕产妇管理工作的重点内容。
3.4 干预措施
3.4.1 管理前移，严格筛查、加强随访 东城区严格执行先建册后建档的管理要求，为每位孕妇建立《北京市母子健康档案》，由建册医生进行高危因素筛查，填写北京市统一的高危初筛表，并将全部建册信息录入北京市妇幼信息系统，同时为每位建册孕妇填写一张《东城区孕妇孕期追访记录卡》，按时追访并将追访结果录入信息系统，存在高危因素的孕妇应在建册一周进行回访，孕期增加随访次数并进行保健指导；分娩后及时联系产妇，并提供产后入户随访，发现高危情况及时上报。各级助产机构在建立产科正式档前，应先查看孕妇是否建立《北京市母子健康档案》，未建册者应要求其返回社区补建，进行高危因素筛查并录入，完成风险评估分级，根据风险等级进行分类管理；每家助产机构应配备一名专门负责高危孕产妇管理工作人员，对高危孕产妇进行随访、资料收集及数据上报等，实现建册一例，管理一例，服务一例。
3.4.2 全程落实风险控制，严格分级管理，提高产科质量 各级助产机构应对建档孕妇进行高危分级及动态管理，存在一般高危因素（黄色球）的孕产妇应在二级以上医疗机构产检及分娩，存在较高风险（橙色球）的孕产妇应在区级危重孕产妇抢救中心接受孕产期保健，存在高风险（红色球）的孕产妇应在三级医疗机构进行充分评估，如适宜继续妊娠，在三级机构进行产检及分娩；各级助产机构在提供孕产期保健服务过程中，应动态监测高危指标的变化情况，发现高危因素超过本机构处理能力时，应及时转诊到上级医疗机构或危重孕产妇抢救中心，并及时上报区产科质量管理办公室。
进一步落实北京市筑基行动方案，筑牢东城区区域母婴安全保障基础，严格信息采集报送，医疗机构在提供保健服务后须于3日内将信息录入妇幼信息系统；各助产机构每月至少开展1次模拟演练；严格落实产房分娩安全核查制度，提高服务水平；依托辖区优质医疗资源，助产人员理论及操作由市级危重孕产妇抢救医院统一考核，提高对妊娠合并症、并发症的诊断及救治能力；各级助产机构应对所有孕产妇在出院前进行风险评估，并对高危分级为“红色”的孕产妇出院后一周内进行随访，发现问题及时干预和指导。
3.4.3 提升健康素养，增强风险防范意识 通过多种途径加强宣传教育，普及科学孕育知识，提高孕产妇保健意识；加强“孕产妇健康素养三十条”健康知识传播，提高预产期健康水平；优化孕妇学校授课内容和形式，使孕产妇掌握日常管理及自我监测方法；辖区各助产机构均开设生育咨询门诊，对孕产妇进行个性化的健康指导及干预；早期发现存在严重高危、不宜继续妊娠的孕产妇，助产机构要成立由相关专业高级职称医师组成的团队进行充分评估，建议及时终止妊娠，切实有效的降低孕产妇、围产儿死亡率。
东城地处中心城区，常住人口文化程度较高，具备一定自我保健意识，因此在加大宣传力度的基础上，严格落实先建册后建档，早筛查、早发现高危孕产妇，并根据高危因素风险分级对孕产妇进行分级管理及随访，充分发挥妇女保健三级管理模式，对孕产妇实行全程系统管理，降低高危妊娠的发生率，从而降低辖区孕产妇、围产儿死亡率。
参考文献
[1] 郭端红,吴素明,张文珠.756例高危妊娠孕妇分析[J].内蒙古中医药,2009,10:62.
[2] 高凌云,张立英,陈小劲.2013—2016年北京市朝阳区高危妊娠情况及干预措施探讨研究[J].中国全科医学,2018,21:2597-2601.
[3] 蒋世琴，杨文东.1006例高危妊娠监测管理结果分析[J].实用医药杂志，2011,28（6）：509-510.DOI:10.3969/j.issn.1671-4008.2011.06.021.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2014:2782.
作者简介：李坤鹏（1984.2），性别：女，籍贯：北京，单位：北京市东城区妇幼保健院，职称：主治医师，学位：学士。
电话：13522355074、E-mail:214490798@qq.com，收刊人及详细地址:李坤鹏 北京市东城区法华南里25号东城区妇幼保健院五层保健部 ，邮编：100061