摘要：目的 探究妊娠中晚期妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病与甲状腺功能低下的相关性及其对产科并发症、新生儿结局的影响。方法 选取我院自2018年1月至2019年1月收治的GDM组30例、妊娠期甲状腺功能低下组20例、GDM合并甲状腺功能低下组18例。于孕妇妊娠中晚期采集血液标本进行血糖、FT3、FT4、TSH的检测，分析各组孕妇FT3、FT4、TSH水平，比较各组产科并发症的发生情况以及新生儿结局的差异。结果 GDM合并甲状腺功能低下孕妇孕中晚期的FT4明显低于GDM、甲状腺功能低下的孕妇，组间比较具有统计学差异（P<0.05），而三组孕妇的FT3、TSH比较无显著性差异（P>0.05）；GDM合并合并甲状腺功能低下组产妇产科并发症发生率显著高于GDM组、甲状腺功能低下组（P<0.05）；GDM合并甲状腺功能低下组新生儿第1分钟、第5分组Apgar评分、体重均低于GDM组、甲状腺功能低下组；而第10分钟的Apgar评分，三组间比较无统计学差异。结论 GDM孕妇患甲状腺功能异常的机率大大增加，尤其是甲状腺功能减退，在孕期对于GDM孕妇应隔期检查甲状腺功能，以便于早期发现甲状腺功能异常从而及时治疗以减轻其对孕妇与胎儿的影响。
关键词：妊娠中晚期；妊娠糖尿病；甲状腺功能低下
妊娠期是女性孕产时期中较为关键的一期，在妊娠期当中会有较多并发症发生的可能，其中内分泌系统疾病占据着相当重要的位置。有研究显示，在妊娠期，同时发生甲状腺减退的机率率约为2.5%，而不同类型的甲状腺功能减退的发生机率又不相同，其中以亚临床甲减最易发生[1]。而据国内相关报道，我国的妊娠合并甲减发病率为0.5%-0.6%。有研究显示，甲状腺功能异常的发生与糖尿病的关系较为密切，但其详细机制目前尚未阐明。在此次研究中，我们对GDM与甲状腺功能减退的关系进行了研究，发现妊娠糖尿病患者更易发生甲状腺功能低下并能对妊娠结局和胎儿产生影响。由此说明，在临床工作中，对GDM是否对甲状腺疾病进行筛查提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2018年1月至2019年1月收治的妊娠糖尿病（GDM组）孕妇30例、妊娠期单纯甲状腺功能低下孕妇20例、GDM合并甲状腺功能低下孕妇18例。
纳入标准：①GDM的诊断标准如下[2]：妊娠糖尿病的诊断采用2009年国际妊娠合并糖尿病研究组织推出的GDM新的诊断标准：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断界值为：空腹血糖5.1mmol/L、服糖后1h血糖10mmol/L、服糖后2h血糖8.5mmol/L，一次超过临界值即可诊断为GDM；②甲状腺功能低下：包括临床型甲状腺功能减退、亚临床型甲减、低T4血症；③所有孕妇均为孕中晚期孕妇；④三组孕妇妊娠前均无甲状腺疾病及其他慢性疾病史，无甲状腺疾病家族史，无地方性甲状腺肿病区生活史，无服用影响甲状腺功能药物史；⑤除上述疾病外，三组孕妇无其他妊娠合并症。排除标准：①不符合纳入标准者；②对所有孕妇的妊娠结局、围产儿情况失访者；③孕妇有糖尿病、慢性高血压、肝炎等内外科合并症者；④不愿参与本次研究者。GDM组孕妇的年龄范围为（22-41）岁，平均年龄（27.52±4,98）岁，孕周范围为（13-38）周，平均孕周为（30.37±3.83）周，平均孕次为（2.16±0.65）次、平均流产次数为（1.72±0.37）次；GDM合并甲状腺功能低下组孕妇的年龄范围为（20-43）岁，平均年龄（28.19±3.88）岁，孕周范围为（13-38）周，平均孕周为（29.87±4.13）周，平均孕次为（2.28±0.75）次、平均流产次数为（1.92±0.42）次；甲状腺功能低下组孕妇的年龄范围为（19-43）岁，平均年龄（29.72±3.64）岁，孕周范围为（13-39）周，平均孕周为（28.96±3.93）周，平均孕次为（2.11±0.67）次、平均流产次数为（1.72±0.38）次。三组孕妇的年龄、孕周、孕次、流产次数对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法
（1）标本采集：所有孕妇标本采集前一周均正常饮食，在采集前一天晚上应空腹，于第二日进行肘静脉血抽取（约5ml），抽取肘静脉血后在让孕妇口服
净含75g葡萄糖的水溶液，再于口服葡萄胎后1h、2h再分别抽静脉血（约2ml），送往检验科进行血糖含量的测定。进行甲状腺相关指标检测前的处理同血糖检测，于第二日进行肘静脉血抽取（约5ml），送往检验科进行甲状腺功能的测定。
1.3统计学方法
以SPSS22.0统计学软件分析数据资料。计数资料样本容量n>40 ,理论频数1<T<5 ,用校正检验。计量资料以（±s）表示，以t检验。P＜0.05表示有统计学差异。
2结果
2.1三组孕妇的甲状腺功能对比
三组孕妇孕中晚期的FT3、FT4、TSH统计如下表1：
表1：三组孕妇孕中晚期的FT3、FT4、TSH统计表
组别
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对三组孕妇孕中晚期的FT3、FT4、TSH进行比较后发现，GDM合并甲状腺功能低下孕妇孕中晚期的FT4明显低于GDM、甲状腺功能低下的孕妇，组间比较具有统计学差异（P<0.05）；而三组孕妇的FT3、TSH比较无显著性差异（P>0.05）。
2.2三组孕妇的产科并发症比较
在GDM组中，共有3例产妇发生产科并发症（1例难产、2例产后出血），发生率为10%；在甲状腺功能低下组中，共有3例发生产科并发症（1例难产、2例产后出血），发生率约为15.0%；在GDM合并合并甲状腺功能低下组中，共有6例发生产科并发症（2例难产、3例产后出血、1例胎盘滞留），发生率约为33.33%，其中GDM合并合并甲状腺功能低下组产妇产科并发症发生率显著高于GDM组、甲状腺功能低下组（P<0.05）。
2.3新生儿结局的比较
三组产妇所分娩新生儿的Apgar评分及新生儿体重比较见下表2：
表2：三组新生儿Apgar评分及体重比较表
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对三组新生儿的不同分钟数的Apgar评分及体重进行比较后发现，GDM合并甲状腺功能低下组新生儿第1分钟、第5分组Apgar评分、体重均低于GDM组、甲状腺功能低下组；而第10分钟的Apgar评分，三组间比较无统计学差异。
3讨论
已有的研究证明，GDM对于甲状腺功能具有一定的影响，多项临床研究指出GDM患者对于甲状腺功能减退、甲亢、甲状腺肿等疾病的发生均具有不同程度的影响。还有临床调查研究显示，对于GDM患者，其发生临床型甲减、亚临床甲减的机率明显高于正常女性。目前关于其详细机制还未得到明确阐述，但多数学者认为GDM导致的甲状腺相关疾病发生率的增加主要与孕妇体内持续的高血糖对于甲状腺的功能具有一定的影响。也有学者指出，GDM导致的血糖代谢紊乱能对人体下丘脑-垂体-细胞及甲状腺素受体产生影响，从而对孕妇的甲状腺功能产生影响 [3-4]。
前已述，在GDM合并的甲状腺功能疾病中，最为常见的即是甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退对于胎儿的生长发育又具有较为深远的影响，因此近年来关于GDM合并甲状腺功能减退以成为相关领域的研究热点。甲状腺素对于神经系统的发育的作用以被大家所公认，在胎儿期，胎儿自身的甲状腺功能尚未发育完全，即并不具备合成甲状腺素的功能，其甲状腺素均来源于母体，甲状腺素进入胎儿体内以后，达到促进胎儿脑部发育的作用[5]。因此当母体缺乏甲状腺素时，对于胎儿的生长发育也具有重要的影响。另一方面，除了影响胎儿的生长发育外，甲状腺素的缺乏还能增加孕妇孕期并发症的发生，有人指出妊娠期尤其是妊娠中晚期亚临床甲减孕妇其发生胎盘早剥和早产的危险性是正常孕妇的3倍 [6]。在我们的项目过程中我们发现，合并GDM、甲状腺功能低下的孕妇，其FT4水平明显低于单纯GDM、单纯甲状腺功能低下的孕妇，这说明GDM能够对甲状腺功能产生影响,但是关于其详细机制还未得到明确阐述。有研究指出，妊娠期妇女的血糖异常指标项目异常的数目对甲状腺功能异常有一定的影响，即随着孕妇妊娠期糖尿病病情的加剧，其亚临床甲状腺功能低下的发病率呈递增趋势，其他甲状腺功能异常疾病的发生风险也随之升高，目前认为其原因可能与孕妇体内糖耐量受损程度加重从而引起体内甲状腺素水平波动有关 [7]。
GDM对围产期的影响包括胎儿畸形、宫内生长缓慢、巨大儿、难产引起的产伤、呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、高胆红素血症、红细胞增多症。妊娠糖尿病的后代在远期可发生肥胖、高血压、糖尿病、冠心病的可能性明显[8]。妊娠合并临床型甲状腺功能减退能发生流产、早产、胎盘早剥、子痫前期和产后出血，对后代可发生低出生体重、新生儿呼吸窘迫、新生儿神经精神发育异常、胎儿畸形、呆小症等。在我们的项目中，我们发现GDM合并甲状腺功能低下组新生儿第1分钟、第5分组Apgar评分、体重均低于GDM组、甲状腺功能低下组；而第10分钟的Apgar评分，三组间比较无统计学差异。这提示我们，上述不良结果的发生显示与合并甲状腺机能低下疾病有关，所以一旦发现甲状腺功能紊乱必须引起注意。
综上所述，GDM孕妇患甲状腺功能异常的机率大大增加，尤其是甲状腺功能减退，在孕期对于GDM孕妇应隔期检查甲状腺功能，以便于早期发现甲状腺功能异常从而及时治疗以减轻其对孕妇与胎儿的影响。
参考文献：
[1]Buchamn TA,Xiang AH.Gestational diabetes mellitus[J].J Clin Invest, 2015,115(3):485-491.
[2]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-371.
[3]陈朝芬.妊娠期糖尿病高危孕妇甲状腺功能变化分析[J].中华内分泌外科杂志,2015,9(9):419-424.
[4]贺译平,贺同强,王艳霞,等.不同标准诊断的亚临床甲状腺功能减退症及甲状腺过氧化物酶抗体阳性对妊娠的影响[J].中华妇产科杂志,2014,49(5):321-324.
[5]怀莹莹,李晨波.妊娠期糖尿病75gOGTT不同时点血糖异常与妊娠结局的相关性分析[J].中国妇幼健康研究,2017,28(7):826-828.
[6]王晶,宋民喜,王文渊,等.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局和胎儿的影响[J].陕西医学杂志,2014,43(2):173-174.
[7]夏媛.妊娠期甲状腺功能减退和妊娠期糖尿病孕妇的血糖和血脂变化情况[J].中国妇幼保健, 2016,31(16):3226-3228.
[8]余沁,任伟.妊娠期糖尿病的诊疗进展[J].黑龙江医学,2017,41(5):474-476.