符艳丽
（广西浦北县人民医院眼科；广西浦北535399）
[摘要] 目的 探讨复明工程中应用改良小切口非超声乳化术的临床效果和手术安全性。方法 对纳入复明工程的白内障患者80例（80眼）为研究对象，随机分为观察组和对照组，观察组40例（40眼）行改良小切口非超声乳化手术（构建2.5mm角膜缘辅助切口，台盼蓝前囊膜染色、辅助切口撕囊），对照组40例（40眼）行传统的小切口非超声乳化手术，对比两组术后不同时段的裸眼视力、撕囊成功率、手术并发症发生情况。结果 术后1周，观察组术后裸眼视力提高明显优于对照组（P＜0.05），术后1个月，观察组术后裸眼视力与对照组相比差异无显著性（P＞0.05）；观察组撕囊成功率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组手术并发症发生率为7.5％，与对照组的30.0％相比显著降低（P＜0.05）。结论 改良小切口非超声乳化手术效果良好，安全性高，并发症少，适合我国白内障复明工程。
[关键词] 改良，小切口非超声乳化术，复明工程
Modified mini-incision non-phacoemulsification
in Bainei Application of Fuming Project
FU Yan-li
Department of Ophthalmology,People’s Hospital of pubei,pubei 535399,Guangxi,China
Corresponding author :FU Yan-li,Email:fuyl2008@126.com,Tel:18377766738
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of modified small incision non-phacoemulsification in Fuming Project. Method 80 cases (80 eyes) of cataract patients included in the rehabilitation project were studied,randomly divided into observation group and control group,40 cases (40 eyes) in the observation group underwent modified small incision non-phacoemulsification,
(construction of 2.5mm limbal auxiliary incision, trypan blue anterior capsule staining, assisted incision capsulotomy),in the control group, 40 patients (40 eyes) underwent conventional small incision non-phacoemulsification. The naked eye vision, the success rate of capsulorhexis, and the complications of surgery were compared between the two groups. Result One week after operation, the visual acuity of the naked eye in the observation group was significantly better than that of the control group (P<0.05),one month after operation, there was no significant difference in visual acuity between the observation group and the control group (P>0.05);The success rate of capsulorhexis in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05);The incidence of surgical complications in the observation group was 7.5%, which was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Modified small incision non-phacoemulsification has good effect, high safety and fewer complications, which is suitable for cataract rehabilitation project in China.
[Key words] Improvement, small incision non-phacoemulsification, rejuvenation Engineering
白内障复明工程是政府主导的一项民心工程，是防盲工作的重点，旨在为有视力障碍的白内障患者提供医疗服务，复明手术是其中重要的组成部分，安全而有效的手术质量是其核心内容。我科于2017年1月至2017年12月在白内障复明工程中采用改良小切口非超声乳化白内障手术（构建2.5mm角膜缘辅助切口，台盼蓝前囊膜染色、辅助切口撕囊），取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月至2017年12月我科组织筛查合格的白内障患者80例（80眼）作为研究对象，采用随机临床对照研究方法对临床研究对象分为对照组和观察组。其中观察组40例（40眼），男16例（16眼），女24例（24眼），年龄56～90岁，平均74岁。术前视力光感～0.1，晶体核按Emery分级标准，Ⅱ级1例，Ⅲ级核15例，Ⅳ级核17例，V级核7例。对照组40例（40眼），男18例（18眼），女22例（22眼），年龄52～88岁，平均72岁。术前视力光感～0.1，晶体核按Emery分级标准，Ⅱ级2例，Ⅲ级核14例，Ⅳ级核18例，V级核6例。所有治疗方法均得到本院伦理委员会批准，并知情签字同意，两组性别、年龄、术前视力、晶体核硬度比较，差异没有显著性（P>0.05）。
纳入标准：（1）年龄：52～90岁；（2）晶体核硬度（Emery）分级为Ⅱ～V级；（3）术前术后检查无视网膜病变、青光眼、角膜病、高度近视等；（4）既往无糖尿病史。排除标准：（1）合并视网膜病变、青光眼、角膜病等其他眼科疾病；（2）糖尿病患者；（3）合并心肺功能不全、严重躯体疾病。
1.2 手术方法
观察组手术方法：采用改良小切口非超声乳化白内障手术。术前充分散瞳，常规消毒铺巾，球后或球周麻醉，开睑器开睑，作上、下直肌牵引固定，做以穹窿部为基底的结膜瓣，角膜缘后做一直线形巩膜隧道切口，切口长度根据晶状体核的硬度而定，Ⅱ、Ⅲ级核切口长5.5～6mm，Ⅳ、Ⅴ级核切口6～6.5mm，深达1/2巩膜厚度，切口至透明角膜内约1mm，暂不切透角膜。在颞侧或鼻侧于9点钟位用3 mm角膜刀做双平面的角膜缘隧道辅助切口，切口在角膜基质潜行约2mm，内口控制在约2.5mm。前囊膜染色或不染色（对全白或过熟期白色白内障进行染色，染色方法：灭菌1ml注射器抽取台盼蓝0.05～0.1ml，稀释至1ml，经辅助切口向前房注入，数秒后用BSS液冲洗出前房），经辅助切口注入黏弹剂，连续环形撕囊，经辅助切口进行水分离水分层、转核、脱核。切穿上方隧道切口，使内口大于外口，将黏弹剂注入核与囊袋间，使核与后囊、核与虹膜之间形成足够的空间，再将黏弹剂注入核与角膜之间，从主切口用晶状体圈匙娩核，辅助切口及主切口注吸皮质，前房及囊袋注入黏弹剂，囊袋内植入人工晶体，缩瞳，注吸前房黏弹剂，水密闭合辅助切口，平衡液形成前房，主切口自闭不需缝合，复位结膜瓣，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。
对照组手术方法：采用传统小切口白内障非超声乳化手术。术前充分散瞳，常规消毒铺巾，球后或球周麻醉，开睑器开睑，作上直肌牵引固定，做以穹窿部为基底的结膜瓣，角膜缘后做一直线形巩膜隧道切口，切口长度根据晶状体核的硬度而定，Ⅱ、Ⅲ级核切口长5.5～6mm，Ⅳ、Ⅴ级核切口6～6.5mm，切口至透明角膜内约1mm，深达1/2巩膜厚度，切穿上方隧道切口，使内口大于外口，前房注入黏弹剂，从主切口进行环形撕囊，水分离水分层、转核、脱核，晶状体圈匙娩核，注吸皮质，前房及囊袋注入黏弹剂，囊袋植入人工晶体，若术中后囊破裂，人工晶体植入睫状沟，缩瞳，注吸前房黏弹剂，平衡液形成前房，主切口自闭不需缝合，复位结膜瓣，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。
1.3 观察指标
在术后不同时间段（术后1周、术后1个月），对两组术后裸眼视力进行比较和观察。同时统计两组撕囊成功率及手术并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件，进行数据处理，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术前及术后裸眼视力比较
术前两组裸眼视力差异没有显著性（P＞0.05）；术后1周，观察组裸眼视力提高明显优于对照组（P＜0.05）；术后1个月，两组术后裸眼视力差异没有显著性（P＞0.05），见表1
3讨论
在白内障复明工程中，主要面对的白内障患者为广大农村边远及城镇困难老年人，由于广大复明的白内障患者家庭大都贫困，而且眼部情况相对复杂，硬核患者较多，过熟期、莫干氏白内障也常见，无疑增加了手术难度，同时需要大批量手术。主流的超声乳化手术设备昂贵、学习曲线长、手术操作复杂、成本高，而且对于硬核需较高的能量和长时间的超声，容易出现角膜内皮及眼内组织的损伤而受到一定限制。小切口非超声乳化手术不需要昂贵的设备，具有切口小、操作简便、手术时间短、术后恢复快等优点，手术不受硬核限制，更安全[1]，在大规模的白内障复明工程中发挥重要作用，显示了不可替代的优越性。
然而，由于复明工程中白内障患者眼部情况复杂，笔者在临床观察中发现传统的小切口非超声乳化手术在复明工程中仍存在较多不足，术中极易发生悬韧带断裂、后囊破裂、虹膜损伤、角膜水肿等一系列手术并发症[2]。 临床观察考虑与术中前房不稳定以及手术关键技术如截囊、核脱出、皮质处理（尤其是切口下皮质）等密切相关。
随着小切口非超声乳化手术的经验积累和技术的不断改进，在复明工程中采用改良小切口非超声乳化手术也可获得与超声乳化术相媲美的效果。我们在白内障复明工程“防盲”手术中联合使用了一些改良技术（构建2.5mm角膜缘辅助切口，台盼蓝前囊膜染色、辅助切口撕囊），对手术中关键技术加以完善和改进，取得了良好的临床效果，保证了白内障复明工程手术的总体手术质量。体会如下：
1、台盼蓝前囊膜染色、辅助切口撕囊：白内障复明工程的患者大多在白内障成熟期或过熟期才手术，由于缺乏眼底红光反射，同时撕囊时乳化的皮质溢出，很难看清撕开前囊膜的走向，盲目撕囊使得环形撕囊不易成功，而且从主切口撕囊，黏弹剂流失过多，前房不稳定，容易出现前房突然变浅造成前囊膜向赤道部撕裂，导致撕囊失败。撕囊是白内障手术成功的关键，一个完整、连续的前囊口具有较强的抗撕裂能力和伸展性，能更好地抵抗白内障术中撕拉等操作产生的作用力，可以显著增加手术的安全性，降低后囊破裂的风险，使晶体核的脱出、皮质的清除及人工晶体的植入等后续操作更安全、更容易。为了提高撕囊的成功率，我们采用的改良技术是台盼蓝前囊膜染色、辅助切口撕囊，台盼蓝是一种活性染料，常温下呈蓝色液体，小剂量、低浓度（0.1%）即可提供充分均匀一致的晶状体前囊膜着染，对眼前段其他结构无染色作用，分子量大，不会渗漏到玻璃体腔，水溶性好，无明显眼毒性，其PH值适合前房内使用[3]。对于全白、过熟期的白内障，我们用稀释的台盼蓝进行前囊膜染色，观察到所有进行染色的白内障前囊膜均着色呈蓝色，明显地增加了前囊膜与其下皮质的对比度，能清晰地分辨前囊膜的走向，而且从辅助切口撕囊，能轻松调整眼球位置，获得最佳眼底红光反射，还能有效减少黏弹剂的流失，始终保持前房在撕囊过程中良好的稳定性，这样能更好地控制撕囊的边界及走向，避免了前房突然变浅造成撕囊口的放射状撕裂，撕囊容易掌控，极大地提高了环形撕囊的成功率。观察组撕囊成功率97%，而对照组75%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2、构建2.5mm角膜缘辅助切口：传统的小切口非超声乳化手术只通过单一的隧道主切口操作，切口长度远远大于手术器械横截面积，操作过程中存在切口漏液，前房不稳定等缺点[4]，尤其注吸皮质时，前房不断涌动，切口下皮质不易吸除干净，增加了发生角膜水肿、虹膜损伤、悬韧带断裂、后囊破裂等并发症的几率。受超声乳化手术切口的启发，我们在白内障复明工程中采用的改良技术是在9:00角膜缘构建2.5mm辅助切口，可经辅助切口进行撕囊、水分离水分层、脱核、注吸皮质等关键操作，隧道切口主要承担娩核及人工晶体植入等任务。张建辉等[5]研究显示，硬核白内障患者术中辅助切口可减少术中术后并发症发生。本研究显示，观察组术中未发生悬韧带断裂、后囊破裂等严重并发症，手术并发症发生率为7.5％，与对照组的30.0％相比显著降低（P＜0.05），说明辅助切口的构建能够降低手术并发症的发生，分析认为，（1）由于辅助切口窗面积接近器械横截面积，通过辅助切口操作，有助于术中前房稳定[6]，能确保前房稳定条件下完成撕囊、水分离水分层、脱核、皮质处理等关键步骤，整个手术过程处于一个相对密闭的状态，不但减少了悬韧带离断、角膜内皮及虹膜损伤的机会，而且减少了眼压急剧变化对视神经及视网膜的骚扰，利于视力恢复。(2) 注吸皮质时，没有明显的前房涌动，不易刺激角膜内皮及后囊膜，而且双切口注吸角度可以互补，不需更换角度穿刺注吸[7]，可以安全、快速、彻底地将残余皮质吸除，有效实现切口下皮质零残留，不但减少了后囊膜破裂及角膜水肿的发生，而且减轻了术后炎症反应。（3）辅助切口具有一定的分流作用[8]，承担了大部分操作，减少了器械反复出入上方隧道切口的次数，减轻对切口周围角膜的刺激，减少了角膜水肿的发生。
良好的手术质量和尽可能少的并发症是保证患者真正复明的关键，对于高龄硬核白内障患者而言，手术重在复明，我们经过严密的理论探讨和改良实践总结出临床上行之有效的手术方法，更好地提高了手术的效果，减少手术并发症。
综上所述，改良小切口非超声乳化手术效果良好，安全性高，并发症少，适合我国白内障复明工程。
参考文献:
[1] 刘辉焜，张立新，刘珍珠，等.小切口白内障摘除与白内障超声乳化治疗硬核白内障患者的比较[J]. 临床医学工程，2018，25（2）：145-146.
[2] 杨春林. 小切口白内障手术术中发生后囊破裂的原因及应对措施[J]. 临床研究，2017，15（10）：166.
[3] 张纯涛，何媛，贾俊. 台盼蓝在全白或过熟期白内障手术连续环形撕囊前的应用观察[J]. 国际眼科杂志，2016，16（3）：543-546.
[4] 蓝庆豪，黄冲，甘富辉，等. 前房维持器在手法小切口白内障摘出术中应用[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（4）：288-290.
[5] 张建辉，李青，吴文捷. 改良2.5mm辅助切口在小切口非超声乳化白内障手术中减少手术性散光的作用[J]. 眼科新进展，2013，33（4）：357-359.
[6] 武莉莉. 角膜缘侧切口在小切口无缝线白内障手术中应用[J].北京医学，2016，38（3）：278-279.
[7] 许俊艳.小切口白内障摘除联合人工晶体植入术后对角膜散光的影响[J]. 实用防盲技术，2017，12（2）：69-71.
[8] 王乾，刘新.改良2.5mm辅助切口MSICS术对白内障患者手术性散光及角膜内皮细胞的影响[J]. 临床眼科杂志，2017，25（5）：434-436.