芮燕梅
（常州仁慈医院；江苏常州213000）
【摘要】报告了1 例脑梗后遗症期丧偶老人哀伤辅导的策略和过程。通过整体护理评估、采用老年抑郁量表，疼痛评估视觉模拟评分，匹兹堡睡眠质量指数，社会支持评定量表测量患者生理及心理健康程度。确立心理辅导的目标、疾病治疗目标以及住院后第一周，第二周，第三周心理护理实施过程进行了探讨。患者情绪平稳，病情稳定顺利出院，出院后三个月，通过电话回访，丧亲者摆脱了悲伤抑郁情绪， 同时患者王某发展了新的社会关系。
【关键词】丧偶老人；哀伤辅导；个案管理
丧偶老人也就是年满 60 周岁，经历过丧偶事件的人，既包括丧偶后一直处于单身的老人，也包括丧偶后再次结婚的老人1。 2010 年到 2050 年是我国丧偶老人增长速度较快的时期，预计到 2050 年会增长到 1.18 亿的惊人数字，将会是 2010 年丧偶老人人数的 2.5 倍。丧偶老人是老人群体中不可忽视的一部分，他们承受着伴侣离开的痛苦，失去精神支柱，甚至产生轻生念头。丧偶老人是相对弱势急切需要家庭和社会给予关注的一个群体。哀伤是指失之所爱，失去了倾注爱与依恋的对象后，人遭受到的悲痛忧伤。它既表示当时的情绪状态，也表示一种心理过程。对于沉浸在伤痛中的人来说，哀伤久而不散，是十分漫长的过程。哀伤辅导就是协助人们在合理时间内引发正常的悲伤情绪， 让他们正常地经历悲伤并从悲伤中恢复， 从而促进人们重新开始正常的生活2。哀伤辅导是指将哀伤控制在合理范围内，不同于完全抑制，更偏向疏导与分享。对丧偶老人进行哀伤辅导，使其宣泄哀伤，转移与丧失客体的心里联系，完成对丧失的告别，对丧偶老人进行内部修复，早日回归正常的生活。我科于2019年7月收治一例脑梗塞后遗症的丧偶老人。通过针对性治疗和护理，患者生理，心理情况得到良好的改善，现报告如下。
1临床资料
1.1 病史资料
患者王某，男性，81岁，退休工人，于2019年4月22日无明显诱因出现头昏，左侧肢体无力，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无认知障碍，到外院诊治，头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩。诊断为“脑梗死”住院，给予控制血糖于合适水平，抗血小板聚集，活血通络、调脂稳定斑块、保护胃黏膜、降血压等对症治疗，病情控制，扶持下能短距离行走。
患者配偶张某于2019年7月14日凌晨4：20分，突发意识不清，左口角流涎，舌偏向左边。2019年7月15日凌晨3：20分因病去世。2019年7月21日王某因“左侧肢体无力、行走困难三月余，加重6日”入我院。患者王某悲痛欲绝,无法接受。妻子的丧事是家人和朋友帮忙料理,整个过程中, 王某一直都处在恍惚之中。王某儿子定居国外，日常生活由亲戚照料，葬礼后王某 不思饮食, 沉默寡言、注意力不集中,对周围任何事情都不感兴趣。
1.2辅助资料
患者入院时查体，T:36.5,P:80次/分,R:18次/分，BP:156/97mmHg,神志清楚，精神可，反应欠灵敏。右侧胸锁关节稍疼痛，疼痛部位可见稍隆起，无明显外伤，左侧肢体肌力5-级，胃纳欠佳，睡眠欠佳。患者彩超示：左侧颈动脉斑块形成，左侧股动脉斑块形成。Barden: 14 分，Beathel: 70分，Morse:85 分，营养:4分，Caprini: 9分。
1.3入院诊断：
①脑梗塞后遗症②II型糖尿病③老年性骨关节炎
1.4病史特点
患者治疗依从性差，子女在国外，家属配合度差，患者心理状态不良与基础疾病相互影响
1.5治疗措施
1.5.1基础护理
检测血压Bid，检测血糖Bid，肢体功能主动锻炼，饮食调护。
1.5.2 药物治疗
给与调控血压，血糖，改善骨质疏松，调整机体免疫功能，保护心脑等对症处理。
1.5.3 中医治疗
肢体及穴位按摩，拿捏、揉按患者四肢。用拇指揉按尺泽、曲池、合谷、足三里等穴 位。对肢体及穴位每日进行 2次按摩,每次30min。以促进患肢肌肉组织运动恢复［3］。针刺疗法，针剌选穴百会、印堂、内关、曲泽、极泉、阳陵泉、丘墟、足窍阴，腹部穴位中脘、下脘、气海、关元，背部穴位膈俞、胆俞，耳针穴位心、胆。以上穴位按躯体左右分为组，隔天轮流使用。针刺留针30分钟，留针期间每10分钟行针一次［4］。
2 护理
2.1护理评估
2.1.1老人抑郁评估
通过老人抑郁评估量表(GDS)评估5。GDS以30个条目代表了老年抑郁的核心内容， 包含以下症状：情绪低落、活动减少 、易激惹、退缩、痛苦的想法、对过去、现在和将来的消极评价。评分标准(0- 10分)为正常范围 ,即无抑郁症；(11-20分)表示轻度抑郁 (21-30)分为中重度抑郁。患者王某入院时GDS评分为14分，为轻度抑郁。
2.1.3疼痛评估视觉模拟评分( visual analog scale， VAS)
作为心理学方法用于评价各种主观感受已有90 余年， 1972 年 Woodforde 等［6］首次将 VAS 用于疼痛强度评价。VAS 由一条100mm 直线组成，一端标记为0 表示“无 痛”，另一端标记为100 表示“无法忍受的疼痛”。患者将自身感受的疼痛强度标记在直线上， 0 点到标记 点的长度代表患者的疼痛水平。VAS 的评价标准 为:0 分为无痛， 3 分(30mm) 以下为轻度疼痛， 4 ～ 6 分( 40 ～60mm) 为中度疼痛， 7 ～ 10 分( 70 ～ 100mm) 则为重度疼痛。王某疼痛评分为5分。
2.1.4睡眠质量评分：
匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)是1989年由Buysse等[7]提出的。PSQI量表有19个自评和5个他评条目构成,所有的条目分为主观睡眠质量､入睡时间､睡眠时间､睡眠 效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7个维度。每个成分按0~3计分,累计各成分得分即为PSQI总分,总分范围为 0~21分,得分越高表示睡眠质量越差｡王某评分为16分。
2.1.5社会支持评定
社会支持评定量表(SSRS)表［8］由肖水源编制，共3 个维度10 个条目,包括客观支持､主观支持和对支持的利用度3 个分量表｡总得分和各分量表得分越高,说明社会支持 程度越好｡总分为40分，20分以下为获得社会支持较少，20～30分为具有一般社会支持度，30-40分为具有较满意的社会支持度。王某得分18分。
2.2确定护理目标
2.2.1 确定哀伤护理目标
Waller9等研究提出哀伤辅导目标, 为丧亲者提供哀伤支持、平复哀伤情绪、 转移丧亲者注意力,使其关注个人的生活与未来 ,进而帮助丧亲者接受失去亲人的事实并逐渐回归正常生活。丧偶老人心理反应一般经过麻木、内疚、怀念、恢复四个阶段。通过对王某的评估，患者正处于内疚期，因此本案例确定目标如下：⑴通过语言和非语言沟通安慰患者。⑵宣泄丧亲的悲伤情绪，接受妻子死亡的事实。⑶让王某及其儿子和朋友认识到谈论逝者是战胜哀伤的必经过程，不用刻意避讳。⑷帮助王某把过去对妻子的感情投入到新的社会关系中，更好的面对未来的生活。
2.2.2 确定疾病护理目标
患者入院体格检查发现王某右侧胸锁关节稍疼痛，疼痛部位可见稍隆起，左侧肢体肌力5-级，胃纳欠佳，睡眠欠佳。患者彩超示：左侧颈动脉斑块形成，左侧股动脉斑块形成。为此确立针对性目标如下：⑴缓解或减轻右侧胸锁关节稍疼痛。⑵增加患者食欲，正常饮食。⑶改变紊乱的睡眠形态，提高睡眠质量。
2.3 干预措施
第一阶段：2019年7月21日至2019年7月27日
（1）情感支持和宣泄
患者王某入院时不思饮食, 沉默寡言。长时间压抑的不良情绪有损病人及家属的身心健康，甚至会加重病情［10］。陪伴在患者身边，通过轻轻握住他的手或扶住他的肩，安慰患者，使老人感到并非独自面对不幸。照顾老人日常生活，保证睡眠。鼓励倾诉目前的心理生理状态。采用共情和倾听方法，帮助丧亲者打开自己的内心世界,真实地领悟到自己的情绪感受，为丧亲者提供了一种环境, 使其被压抑的自我及痛苦情感能够浮现出来, 得到护士理解和支持、帮助和调整。允许老人痛哭，诉说。告诉王某哭泣是疏解内心情绪的方法。
（2） 给予死亡教育
通过对患者的观察， 对他们采取个体化且能够接受的方式进行死亡教育，使他们正确面对死亡［11］。对王某及儿子等亲属应采取座谈式教育 ，帮助分析，认识死亡是必须面对的事实 ，从而使负面情绪得到有效的抚慰。让他们认识到患者的离世是对其痛苦的一种解脱，通过回顾法谈论妻子去世的情况, 如妻子发病的过程，抢救的经过，去世是否有和妻子告别，葬礼的举行过程，帮助强化死亡的真实感, 让王某真正接受死亡。
（3）将人生回顾的方法应用于哀伤辅导中
可以借由倾听、澄清等方法，使家属通过回顾逝者的生命故事以及自己所受逝者的影响，来重新建构与逝者的关系，从而达到解决患者家属情绪问题的目的。国内学者龙格尔，通过对三个丧亲者家庭的研究发现，家属在统整逝者生命故事的过程中，自己获得新的人生经验，并且从中汲取力量，释放自身的过度情绪12。
（4）重复经颅磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation rTMS)治疗失眠，刺激位置为患者大脑头皮的右前额叶背外侧区[13],刺激频率:1赫兹;串刺激时程:5秒;串间歇时间;3秒:刺激个数;100个:重复次数;10次;单次治疗时间:15分钟，1周5次［14］。
（5）超声介导药物靶向递送技术，使治疗药物高效率地通过皮肤透入深部病变组织而发挥作用。临床研究主要见于慢性炎症、软组织疼痛。采用超声中频导药仪治疗,把止痛型贴片贴敷于疼痛部位皮肤,使用超声中频导药仪将止痛型贴片承载的药物透入局部软组织,每次治疗20分钟,每天1次,10次为一疗程,共3个疗程［15］。
第二阶段：2019年7月28日至8月3日
2019年7月28日对患者再次进行各项评估，Barden:14分，Beathel:75分，Morse: 85分,营养：4分，Caprini: 6 分，GDS: 14 分，VAS: 4分，PSQI:14 分，SSRS: 18分。根据患者各项评分结果可见：患者情绪较前稳定，疼痛较前稍有缓解，睡眠质量改善，入睡时间缩短。在原有护理基础上，实施以下护理措施。
（1） 转移注意力，社会支持作用
以往的研究均表明， 社会支持是影响心理健康的重要因素，社会支持具有普遍的增益作用，良好的社会支持系统能够给人提供积极的情绪体验［16-17］。改善和解决丧偶老人心理问题的一个很重要的因素是社会资源的获得，丧偶老人在失去配偶之后，如果能够得到社会资源的帮助力量，就能平稳地度过丧偶的危险期［18］。家庭是社会支持的重要来源,家庭成员 ,可以帮助患者维持良好的情绪体验。王某儿子定居国外，每年回来一次探亲，现每周通话3次。指导患者子女多与其视频或电话交流，联系患者其他亲属，来院探望王某。患者喜好象棋，鼓励患者参加病友间象棋聚会，转移其注意力。
（2） 运用以情胜情的方法
喜胜悲, 即以火熔金, 属以情胜情法, 是有意识地采用某一种( 或叫相反) 情感活动,去控制调节另一种情感刺激所引起的疾病 。我们采取以喜胜悲的方法，鼓励家属寻求愉悦的方式度过哀伤阶段，从而调动机体的自愈机制。同样也要容许他们有笑而不感罪疚或困惑的自由［19］。安排患者与性格开朗的病友居住在一起，每天保持良好的病室氛围，缓解紧张、焦虑的情绪。摆脱悲伤情绪，增进健康。
（3）实施音乐疗法
音乐情境影响了主体的情绪，获得释放宣泄。使积极情绪强化、消极情绪弱化，将消极情绪转化为积极情绪，缓解躯体的紧张情绪，消除个体的应激状态。谭晶晶［20］等研究发现老年抑郁患者在常规使用心理护理的基础上，增加音乐疗法的干预措施。结果发现观察组老年抑郁症患者的HAMD分数低于对照组，可以有效改善患者的抑郁状况。根据老年个体的文化背景，音乐背景，采用聆听的方法，选择不同的音乐处方，具有较好的干预效果。选择缓解抑郁情绪的中国古典音乐《关山月》、《姑苏行》和让人放松的《彩云追月》及自然音乐《海浪》、《泉水》。音量控制在20-30db，时间30分钟左右，时间1-2次/天［21］。
第三阶段：2019年8月4日-8月10日
2019年8月4日对患者再次进行各项评估，Barden:15分，Beathel:80分，Morse: 75分,营养：3分，Caprini:6分，GDS:12分，VAS:2分，PSQI:10 分，SSRS: 20分。根据患者各项评分结果可见：患者情绪稳定，疼痛明显缓解，睡眠质量改善，入睡时间缩短。在原有护理基础上，实施以下护理措施。
（1）建立新的生活方式
配偶过世后，王某原有的生活方式和规律几乎全部破坏了。此时应该帮助老人调整生活方式，使之与子女，亲友重新建立和谐的依恋关系。使老人感受，虽失去一个亲人，但家庭成员间的温暖依旧。使老人尽快走出丧偶阴影，投入新的生活。
（2）适度体育锻炼
适度的体育锻炼能调节情绪、保持和提高认知、确立良好的自我概念、协调人际关系［22］。组织适合老年人的体育锻炼(如太极拳、八段锦、保健操等)，为老年人构建健康的生活方式,从而转移老年人注意力，增加老年人与外界接触，以提高老年人身心健康水平。
第四阶段：2019年8月11日
患者再次进行各项评估，Barden: 17分，Beathel:90分，Morse:60分，营养：2分，Caprini:6分，GDS: 10 分，VAS:1分，PSQI:8分，SSRS:24 分。患者今日出院，为患者及家属制定个体化家庭护理计划，并发放家庭护理宣传资料，使患者出院后继续保持良好的生活方式。
3结果
通过出院后1个月，2个月的电话回访评估, 证实患者心理护理已经达到了预期的目标, 王某情感上已经接受了配偶死亡的事实，摆脱了悲伤抑郁情绪，同时王发展了新的社会关系 ,参加社区老年活动中心象棋队, 能够以积极的心态和行动面对未来的生活。
4讨论
4.1重视死亡教育 本案例的丧亲者王某, 其儿子、亲友由于缺乏正确的心理知识、缺乏丧偶反应的正确处理方法, 没有给丧亲者合适的宣泄途径, 不利于丧亲者从悲伤反应中顺利摆脱出来。因此在大众中宣传普及死亡教育，对丧偶者促进心理调适有着重要作用。应采取不同途径, 尤其通过社交媒体、社会的广泛宣传,提供相关的心理教育资讯等。
4.2缺少专业的心理治疗师 本案的心理辅导都是由病区医生，护士承担，缺少专业的心理治疗师，心理治疗师还可以通过沙盘疗法，空椅技术等多种方法，为患者提供更专业的治疗，加速患者心理康复。但临床心理治疗师严重缺乏，不能满足患者及家属的需求。
4.3社区延续性哀伤护理缺失 患者出院后，社区卫生中心缺乏对丧偶者的心理支持服务。由于缺乏后续护理，丧偶者出院后可能不良情绪加重，影响患者健康。哀伤辅导护理服务的开展, 让丧亲者得到及时专业的帮助, 避免可能发生的一系列的健康问题。
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