吴志鹏
（井陉县人民医院；河北石家庄050300）
摘要 目的 分析住院病历的入院记录书写出现的问题，并将问题进行汇总、分析发生错误的原因，提出整改措施，进一步提高住院病历的质量。方法 抽取某院2018年1月至12月3600份出院病历进行检查，统计病历书写方面存在的问题。 结果 3600份出院病历中现病史有问题的病历有3231份，既往史有问题的病历有364份，个人史有问题的病历有131份，月经史有问题的病历有84份，体格检查有问题的病历有284份，出院诊断有问题的病历有68份，专科情况有问题的病历有184份，婚育史有问题的病历有32份，出现问题的原因有三个：1.是住院医师书写病历时不认真。2.是科室三级医师质控不到位。3.是医院对临床医师的病历培训不到位。结论 通过抽查发现入院记录存在的问题较多，医院应加大临床医师的培训力度，提高临床医师对病历的重视程度，进一步提高病历书写质量。
关键词 入院记录 缺陷 分析
1.资料与方法
抽查我院2018年1月至12月3600份出院病历，根据2013年版河北省病历书写规范具体要求检查其中入院记录存在的问题，并对所查出的问题进行分类、汇总、统计。
2.结果
3600份出院病历中从检查结果看现病史问题较大、其次为既往史，婚育史、出院诊断及月经史问题较少。现病史问题主要有：1、无发病诱因及发病时间，或者现病史时间与主诉时间不一致。2、有鉴别意义的阴性及阳性资料不全。3、未记录病情的发展与演变。4、诊疗经过太简单，无诊疗结果。5、无发病后一般情况。既往史发现的问题有，既往史前后矛盾，例如先写2年前行阑尾炎手术，后又否定手术史，还有就是既往史内容不全，例如：既往2年前有肝炎病史，给予口服硝苯地平治疗。其它没有内容了，没有记录有无结核病史，有无外伤、手术及输血史，有无外伤、手术史及输血史，预防接种史怎么样等。再有就是既往史与体格检查不符，例如既往史记录3年前因外伤致右下肢截肢，而体格检查记录四肢外形正常。个人史的问题主要是将烟酒嗜好记录到既往史中，因为烟酒嗜好是个人史内容。月经史的问题主要是初潮年龄大于现有年龄，或者月经天数和月经周期天数位置颠倒，婚育史问题主要是与婚姻矛盾，例如入院记录中婚姻记录未婚，而婚育史记录24岁结婚，体格检查与专科情况的问题是，两者记录内容矛盾，例如体格检查记录双肺呼吸音清，腹软无压痛，但是专科情况记录双肺呼吸音粗，右上腹压痛。内科入院记录有时候会出现应该写专科情况的没有写，例如神经内科住院的脑梗死病人，应该写专门的专科情况，但是未写。出院诊断的问题主要是，主治医师未签字，还有就是初步诊断与出院诊断不符，无修正诊断或补充诊断，或者修正诊断及补充诊断只有住院医师签字而无主治医师签字，更严重的是住院医师及主治医师均未签字。
3.讨论
3.1.缺陷原因分析
3.1.1临床医师书写入院记录时询问病史不详细，书写病历不认真，不及时，导致病历出现这样或者那样的问题，如果医师没有认真询问病史，现病史的质量就无法保证，如果医师不认真书写入院记录，就会出现内容不全，前后矛盾等情况，如果医师没有及时书写病历，过一段时间后书写，当时患者的具体情况有的忘记了，有的记不清了，更严重的情况，患者出院后医生还没有完成入院记录，这种情况下书写入院记录，质量根本无法得到保证。
3.1.2临床科室三级质控流于形式，住院医师书写病历时有不懂的地方也不向上级医师请教，住院医生完成病历后上级医师没有认真审查，导致错误没有及时发现。科室质控医师及科主任在日常工作中较长时间没有审查住院医师的病历，导致住院医师的病历错误长时间未得到改正。
3.1.3医院对临床医师的培训不到位，新毕业的医学生进入临床一线以前医院没有认真对其进行病历相关知识的培训，简单培训后没有进行考核就直接上岗，导致医师上岗后不会书写病历，看别人怎么写，他就怎么写，导致有的错误在某个科室大面积出现，更严重的情况是某个错误在全院多个科室出现。
3.2改进措施
3.2.1临床科室医生首先要重视病历书写，患者入院时认真询问病史，书写病历相关文书，科主任及科室质控医师要不定时抽查科室医生的运行病历，并将发现的问题在全科进行通报，让科室别的医师引起重视，避免类似的错误重复出现，提高科室病历质量。
3.2.2医院要重视病历相关知识的培训，尤其是新入职医师及年轻医师的培训，培训结束后要进行考核，如果医师考核不合格要进行全院通报，再次进行培训，如果连续两次考核不合格，医师到病案室脱岗工作一个月，进行专项培训，并且将医师的病历考核成绩与绩效挂钩，提高医师对病历质量的重视程度。
3.2.3对医师的检查制度进行严格要求，医师对所有病案要严格核准，对存在问题的病案要进行及时处理[1]
3.2.4由于病案室工作人员的临床知识比较欠缺，首先医院应定期组织病案室人员进行业务培训或外出学习，提高病案室工作人员的业务水平，其次病案室工作人员要认真做好病历质控，严格按照病历书写规范及相应的编码规则把好病历归档的最后一关，努力提高归档病历质量。
病历具有真实性、时效性、唯一性.。病案质量直接影响到医疗质量，对医院的医疗质量管理起着重要作用[2]。住院病历的质量不仅反映医务人员的业务素质，更是医院整体服务水平的反应[3]，因此提高病历质量是非常有必要的，相信在医院病案委员会、医务科、临床医师及病案室共同努力下医院的病历质量一定可以得到进一步提高。
参考文献
1韦丽群．实施电子病历系统对病案质量影响的研究[J]．中国病案，2018，19(2)：21．
2.张亚萍．病案质量监控在医疗质量管理中的作用[J]．中国病案，2008，9(6)：17一17．
3.谷月、曹爽、王姝、王芳，1752份急诊住院病案质量缺陷分析及对策【J】中国病案，2018,19（7）:5