梁凯
（广西医科大学附属肿瘤医院；广西南宁530021）
肺炎克雷伯杆菌(KPN)为条件致病菌，是院内感染的常见肠杆菌科细菌，随着碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CRKP)感染的报道逐年增加[1]。由于CRKP菌株往往呈泛耐药(XDR)或全耐药(PDR)的特征，导致感染患者可能陷入无药可用的困境。本文结合1例CRKP血流感染感染患者的治疗，探讨可能有效的联合治疗方案。
1.病历资料
患者，男，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰20天”于2019-10-04入院。患者自诉5年前诊断支气管扩张，间断自行服用头孢呋辛、氨溴索等药物，具体不详。9月15日患者出现发热伴寒战，最高体温达39.5℃，咳嗽、咳大量脓痰，无力咳出，喘憋明显，于当地医院治疗，诊断社区获得性肺炎，先后予“头孢他啶联合阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦”抗感染，同时予氨溴索雾化治疗。患者发热未有好转，10月3日出现精神萎靡，情况较差，予转到我院治疗。入院急查血气分析显示：pH7．45，血氧分压(PaO2)65.8 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)33.9 mmHg，氧和指数PaO2/FiO2：224；血常规显示：白细胞1.52×109/L，中性粒细胞1.04×109/L，血红蛋白125g/L，血小板449×107/L。C-反应蛋白(CRP)134mg/L，降钙素原（PCT）为3.21 ng/mL。诊断为重症肺炎、I型呼吸衰竭。
2.治疗过程：入院后经验性给予头孢哌酮舒巴坦钠3g ivgtt.q12h，万古霉素1g ivgtt.q12h联合抗感染，无创呼吸辅助通气及升白治疗。10月7日患者仍有发热，体温，咳嗽、咳痰较前减少，意识较前改善，复查白细胞1.17×109/L，中性粒细胞百分比3.6%。CRP为188mg/L，PCT为5.33 ng/mL。痰及肺泡灌洗液培养回报泛耐药肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，停用万古霉素，继续给予头孢哌酮舒巴抗感染治疗。10月10日患者仍有发热，最高体温38.6℃，血培养回报可见大量革兰氏阴性菌。修改抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠剂量3g ivgtt.q8h，加用替加环素50mg ivgtt q12h（首剂加倍）。10月12日患者无发热，咳嗽、咳痰较前好转，复查血白细胞升至28.45×109/L(应用升白细胞药后)，PCT降至0.88ng/mL， CRP降至32mg/L，氧合指数320。血培养回报为肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)(+)肺炎克雷伯菌，对头孢类、酶抑制药、氨基糖苷类、碳青霉烯类药物均耐药。考虑目前治疗有效，继续目前治疗。10月16日患者因费用问题(替加环素为自费药物)，停用替加环素，改为亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt.q8h，继续联合头孢哌酮舒巴坦钠3g ivgtt.q8h抗感染治疗，夜间患者再次出现发热38.3℃，伴畏寒，10月17日最高体温39.5℃，停用亚胺培南西司他丁钠改为替加环素50mg ivgtt q12h（首剂加倍），头孢哌酮舒巴坦钠改为美罗培南1g ivgtt.q8h联合抗感染治疗。10月18日晨复查血白细胞14.04×109/L，CRP升至70 mg/L，PCT升至4.8ng/mL，氧合指数220。10月21日患者无发热，咳嗽、咳痰较前明显改善。10月29日复查血自细胞9.23×109/L，CRP降至6 mg/L，PCT降至0.31ng/mI，氧和指数469，病情好转出院。
2．讨论
CRKP在我国感染情况近几年呈现缓慢上升趋势，较前严重。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为10.1%，较2017年上升了1.1个百分点总体耐药率仍然呈缓慢上升趋势。使用广谱抗生素类和/或碳青酶烯酶类抗菌药物是产生CRKP的重要危险因素[2]。如果产碳青霉烯酶的细菌引起了严重感染，则患者预后相对较差[3]。与碳青霉烯类耐药性(但不产碳青霉烯酶)肠杆菌科细菌引起菌血症的患者相比，产碳青霉烯酶病原体引起菌血症的患者的死亡率是其3倍所致的菌血症[4]。抗菌药物合理选择对于避免出现治疗失败及预后至关重要。替加环素作为一种半合成的四环素类药物，在体外对产KPC病原菌表现出抗菌活性，替加环素是体外唯一保持100％抗菌活性药物。其组织渗透性高，血清浓度低，并不推荐用于菌血症。但有文献报道替加环素在这方面的治疗取得了成功。然而，在CRKP引起的菌血症中单一应用替加环素治疗，可能面临治疗失败，还面临诱导替加环素耐药。一项更早的研究纳入了这类患者、但人数较少，发现接受多黏菌素联用替加环素治疗的患者总死亡率为30%(7/23)，而接受黏菌素、替加环素联合延长输注美罗培南(1次2g、输注3小时或以上、每8小时1次)的患者中死亡率最低(12.5%，2/16)[5,6]。一项纳入了20项观察性研究的系统评价也总结到：联合治疗可为危重症患者带来生存收益[7]。本例患者的血培养回报为泛耐药的肺炎克雷伯菌感染，考虑为致病菌，药敏提示为CRKP。应用替加环素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠7d患者症状及感染指标均好转，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合亚胺培南西司他丁钠治疗24h，患者再次出现发热，白细胞及PCT等感染指标升高，改替加环素联合美罗培南抗感染治疗12d，患者无发热，感染指标降至正常出院。通过对该病例整个治疗过程的总结，提示替加环素联合美罗培南等碳青酶烯类药物为临床泛耐药的感染提供了新的治疗手段。
参考文献
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