徐立坤 周松竹 凌舒婷
（广东三九脑科医院；广东广州510510）
（摘要）
目的：探讨踝足矫形器（AFO）对脑损伤后昏迷患者小腿三头肌痉挛治疗效果。方法：将42例脑损伤昏迷患者，根据评估结果，建议佩戴踝足矫形器治疗并且经家属同意后制作踝足矫形器分为治疗组（17例），建议佩戴踝足矫形器治疗而家属拒绝者，希望采用常规康复治疗方案分为对照组（25例）。治疗组给予常规康复治疗和踝足矫形器治疗，对照组给予常规康复治疗，两组患者治疗前和治疗4周后同一康复评定师对患者下肢小腿三头肌肌张力进行评定。结果：两组患者治疗４周后，小腿三头肌肌张力不同程度下降，且治疗组有效率优于对照组。结论：常规康复治疗可有效缓解脑损伤后昏迷患者小腿三头肌肌张力，踝足矫形器治疗小腿三头肌痉挛的作用值得肯定。
（关键词）
脑损伤；昏迷；小腿三头肌；痉挛；踝足矫形器；
（正文）
脑损伤后昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上的患者称为长期昏迷。绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高导致肢体畸形或挛缩[1]。痉挛是肌张力增高的一种形式，是以速度依赖的运动功能障碍。脑损伤后，下肢小腿三头肌痉挛较为常见，若痉挛程度严重或持续时间长，可导致肌力失衡，即小腿三头肌的肌张力超过小腿前侧肌群的牵拉力，进而使得踝关节跖屈的水平明显超过背屈，出现足下垂的问题[2]。足下垂是脑损伤患者最常见的后遗症之一，尤其是昏迷患者，他们缺乏有意识的踝背屈运动，如何让这类患者醒来后有良好的踝背屈功能，重建和改善他们的行走能力，从而提高其生活质量，是康复治疗中的难题。本研究通过观察脑损伤昏迷患者佩戴踝足矫形器后小腿三头肌痉挛改善情况，旨在观察踝足矫形器对脑损伤后昏迷患者因痉挛所致足下垂影响。
1临床资料
1.1一般资料 选择2018年10月~2019年6月在我院住院的脑损伤昏迷患者42例。入选标准：均为首次发病，发病前无中枢性或外周性神经损伤，有明确脑损伤史，有意识障碍，佩戴或者建议佩戴踝足矫形器的下肢无明显的主动运动且小腿三头肌肌张力增高，病情稳定。排除标准：下肢骨折内、外固定术后的患者，下肢皮肤破溃，下肢深静脉血栓形成。①治疗组17例，其中脑外伤13例，脑出血4例，男性12例，女性5例，年龄14~67岁，平均年龄41.4岁，病程8~75d。②对照组25例，其中脑外伤19例，脑出血6例，男17例，女8例，年龄13~69岁，平均年龄42.1岁，病程7~80d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。
1.2治疗方法 两组患者均给予常规神经科治疗，病情稳定后开始常规康复治疗，包括促醒治疗，运动疗法，物理因子治疗，传统康复治疗，肺康复，电动起立床训练，每周5次，共治疗4周。观察组给予踝足矫形器治疗，踝足矫形器采用我科自制动态踝足矫形器，按照取型、灌型、修型、成型、修整、装配（包括安装踝铰链、固定带和牵拉带）、试穿步骤，每天穿戴3次，每次2小时。
1.3评定标准 两组患者分别于治疗前和治疗4周后由同一康复评定师对患者下肢小腿三头肌肌张力进行评定，肌张力评定采用改良Ashworth分级法评定标准。小腿三头肌肌张力降低的为有效，肌张力增高或者无明显变化的为无效。
1.4 统计学分析 采用统计软件spss20.0进行统计学分析。临床疗效采用²检验。
2 结果
两组患者治疗４周后，小腿三头肌肌张力不同程度下降，且治疗组有效率优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜０．０５），见表1。
3 讨论
随着重症医学的进步和神经外科学的发展，越来越多的重型颅脑创伤患者得以生存，其中大部分患者会经历不同的意识损害修复阶段，包括以觉醒程度改变为主的昏迷和以意识内容改变为主的睁眼昏迷，前类患者意识完全丧失，各种刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼，无明显的有目的的自主活动[3]。后一类患者在意识恢复前，都会或长或短在植物状态（PVS）下或微意识状态（MCS）下持续一段时间，植物状态患者认知功能丧失，不能执行指令，不能理解和表达语言，能自动睁眼，无意识活动；微意识状态患者具有疼痛定位、视物追踪和间断可重复的简单指令，但不能表达自己的想法和愿望。意识恢复量表（修订版）CRS-R能较好地鉴别意识障碍的类型、预后评估和制定合理治疗计划提供依据。量表分六个分量表，共23个组成条目，包括听觉、视觉、运动、语言、交流和觉醒水平。临床上常将意识不清的患者统称为昏迷。颅脑创伤后患者出现肌张力增加，昏迷患者在促醒的同时，需要对痉挛进行治疗。本研究发现，不管是治疗组还是对照组，均提示康复治疗可有效缓解肌张力，且治疗组有效率优于对照组。本研究也存在一定的局限性,就是临床观察时间尚短、病例样本量较小、Ashworth分级评定法存在一定主观性且受外界影响因素较大，下阶段研究如果能用表面肌电图等客观设备作为评价标准，以获得更有说服力的证据。
（参考文献）
[1] 中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组,中华医学会创伤学分会神经损伤专业组.颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识[J].中华神经外科杂志，2015,31(8):757-759
[2] 盛逸澜，余波，瞿强，等.脑卒中后足下垂的康复评定与治疗新进展[J].按摩与康复医学，2019,10（4）:65-67
[3]贾建平，陈生弟，等.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：65-67