孟凡荣 李亚洲 韩洋 吴云爽通讯作者
（南京市中西医结合医院超声科；江苏南京210014）
【摘要】目的：通过研究颈部淋巴结疾病的不同分类在超声颈部淋巴结分区中的分布特点，提高颈部淋巴结疾病的超声诊断准确率和检查效率。方法：回顾性分析1218例颈部淋巴结肿大的病例，分析颈部淋巴结肿大的不同疾病首发区域的分布特点，总结不同颈部淋巴结疾病的分布规律。结果：1218例颈部淋巴结中，淋巴结反应性增生704例(57.8%)，首发区域主要是Ⅱ、Ⅲ 区；淋巴结结核318例(26.1%)，首发区域主要是Ⅲ区；淋巴瘤51例(4.2%)，首发区域主要是Ⅳ区；转移性淋巴结肿大41(3.4%)，首发区域主要是Ⅱ、Ⅵ区；坏死性淋巴结炎104例(8.5%)，首发区域主要是Ⅱ、Ⅳ区。结论：在颈部淋巴结声像图特征的基础上，结合颈部淋巴结疾病的分布特点，能够提高颈部淋巴结疾病的诊断准确率以及工作效率。
【关键词】淋巴结 颈部淋巴结超声分区 首发区域
Relation between disease classification and ultrasonic partition of cervical lymph nodes
[Abstract]Objective: To improve the diagnostic accuracy and efficiency of ultrasonography in detection of cervical lymph node diseases by evaluating the distribution characteristics of different classifications of cervical lymph node diseases in ultrasonic partition. Methods: This retrospective study consisted of 1218 cervical lymphadenopathy cases. The distribution characteristics of different cervical lymphadenopathy starting areas were analyzed and summarized. Results: Among 1218 cases of cervical lymph nodes, 704 cases (57.8%) had lymph node reactive hyperplasia of which starting area is mainly Ⅱand Ⅲ area; 318 cases(26.1%) had tuberculous lymph nodes of which starting area is mainly Ⅲ area; 51 cases (4.2%) had lymphoma of which starting area is mainly Ⅳ area; 41 cases (3.4%) had metastatic lymph nodes of which starting area is mainly Ⅱand Ⅵ area; 104 cases (8.5%) had necrotizing lymphadenitis of which starting area is mainly Ⅱand Ⅳ area. Conclusion: On the basis of the sonographic features of cervical lymph nodes, combined with the distribution characteristics of lymph node diseases, the diagnostic accuracy and efficiency of cervical lymph node diseases can be improved.
[Key words]Lymph node Ultrasound lymph node partition Starting area
颈部淋巴结极为丰富，全身约有800枚淋巴结，其中约有300枚位于颈部［1］，淋巴结肿大的范围与程度可以为疾病的分期、治疗提供指导依据，具有重要的临床意义。超声检查颈部淋巴结具有操作简便、动态直观且分辨率高等特点，现在已经广泛应用于临床。目前在颈部淋巴结的超声形态学方面的研究较多，但是对于颈部淋巴结的各种疾病的高发区域鲜有专门报道，为此，本小组对颈部淋巴结不同分区的疾病分类进行研究，旨在提高颈部淋巴结疾病的诊断效率。
1、资料与方法
研究对象 选自2011年1月~2013年12月期间，因为颈部淋巴结肿大来我院就诊，并获得病理诊断的病例。这些患者均经过超声检查和穿刺细胞学检查。一部分进行了手术治疗，另一部分穿刺后经保守治疗，病变淋巴结逐渐缩小或消失。淋巴结分区定位标准为异常肿大淋巴结的首发区域，即考虑最大的淋巴结和多数淋巴结的所在区域，如果颈部淋巴结同时出现在两个区域，而且最大者及数目相差不多，无法确认首发区域，则同时记录两个区域。
本研究中共有病例1218 例，年龄9~78岁，平均48±17 岁，其中男性522例，女性696 例。
2、仪器与方法
使用GE Voluson E8和 SIEMENS X300彩色多普勒超声仪，探头频率10~12MHz，穿刺针为一次性10ml注射器，配7号针头。病理诊断方法为直接涂片法和细胞液基检测法。穿刺医师由具有丰富超声介入经验的2名医师进行穿刺。
淋巴结分区是参考颈部淋巴结影像学RTOG分区法［2］在体表的投影区的简易分区法，超声平面分区法，见图1。
3、结果
1218例淋巴结穿刺结果中的疾病分类主要有淋巴结反应性增生704例(57.8%)，淋巴结结核318例(26.1%)，淋巴瘤51例(4.2%)，转移性淋巴结肿大41(3.4%)，坏死性淋巴结炎104例(8.5%)等，具体数量分布见表1。
结核性淋巴结呈葡萄串样分布，多数大小相似，常常伴有液化坏死，边界不清，并向周围浸润，导致颈部淋巴结的首发区域难以确定。结核性淋巴结的首发区域记录为两个区域的有，Ⅰ区+Ⅱ区=7区；Ⅲ区+Ⅳ区=8区；Ⅱ区+Ⅲ区=14区；Ⅲ区+Ⅴ区=1区。转移性淋巴结病例中，颈部Ⅵ区主要是甲状腺癌转移性淋巴结，鼻咽癌主要转移在颈部Ⅱ区。在转移癌淋巴结肿大中，部分淋巴结沿锁骨上走行，4例首发区域位于Ⅳ区+Ⅴ区。
4、 讨论
目前颈部淋巴结肿大的超声影像学诊断主要以形态影像学改变为主，也认识到肿大淋巴结的部位与疾病有一定关系，但是没有查询到大样本的、系统性研究的相关文献。在超声影像学形态改变上，很多疾病存在交叉声像，难以鉴别。例如淋巴门偏移的声像图，可以出现在淋巴结结核、反应性淋巴结肿大及淋巴瘤等疾病中；在彩色多普勒方面，淋巴瘤和反应性淋巴结都有很高的淋巴门血流显示率，有学者研究显示，二者之间无显著性差异[3]。所以目前在颈部淋巴结肿大的临床工作中，应注重收集各种相关信息，最后做出综合判断。这样，在颈部淋巴结超声形态学改变的基础上，引入淋巴结定位就显得至关重要。
颈部淋巴结一般分为6个区，现在使用较广的是影像学ROTG分区，该分区的主要目的是应用于颈部肿瘤的放疗，属于立体分区，本研究中采用的分区是建立在ROTG分区基础上的简化分区。是根据超声显示图像清晰度情况制定的分区，与ROTG分区在解剖基础上相似，二者之间无显著性差异。
颈部淋巴结分区中，不同分区的淋巴结疾病的发病率不同，超声医师在临床工作中，可以根据肿大淋巴结的部位，结合淋巴结的声像图做出诊断。本小组研究显示反应性淋巴结肿大是颈部淋巴结疾病中，最常见的淋巴结肿大，主要分布区域为颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。反应性淋巴结肿大体积较大，直径常常达到2.0cm，患者常常因为疼痛就诊，经过治疗后，患者症状缓解消失，但是部分淋巴结体积无明显缩小。这提示超声医师在临床工作中，如果在颈部Ⅱ、Ⅲ区发现反应性淋巴结肿大的病例，不伴有临床症状时，应考虑陈旧性反应性淋巴结肿大，在治疗方面给予观察随访，而无需手术或药物治疗。结核性淋巴结多出现在胸锁乳突肌深方，且成串珠样排列，主要分布在Ⅲ、Ⅳ区，Ⅲ区发病率为50.4%。坏死性淋巴结高发于Ⅴ、Ⅱ区。淋巴瘤高发于Ⅳ区、Ⅲ区，因为数目较多，Ⅱ区常常扩展到Ⅲ区。例如何杰金淋巴瘤可以表现在Ⅱ区的多个淋巴结。在转移性淋巴结肿大中,上呼吸消化道的肿瘤（包括
口咽和甲状腺）经常转移至颈淋巴结[4]，鼻咽癌、舌癌常常首先转移到颈部Ⅱ区，数量较多时，扩展到Ⅲ区。甲状腺癌则常常转移到颈部Ⅵ区、Ⅳ区。在疑似甲状腺癌的病例中，即使在颈部Ⅵ区发现直径只有4mm的圆形淋巴结，也应该高度怀疑转移性淋巴结。
本研究显示结核性淋巴结的首发区域常常表现为两个区域，这是因为结核性淋巴结常呈葡萄状或串珠样排列，较大时容易出现坏死液化，包膜受到严重破坏，并向周围浸润，边界不清，这时淋巴结的大小很难界定，使临床医师不能确定结核性淋巴结的首发区域。
临床医师也可以根据淋巴结疾病的首发区域特点，提高检查效率。在转移性淋巴结肿大的病例中，肿瘤一般按照淋巴引流的方向进行转移，所以超声医师在临床工作中，对于疑似恶性肿瘤的病人，应该重点检查转移性淋巴结的高发区域，而无需对颈部的所有区域均进行细致的探查，这样可以提高检查效率。因为如果医师在对整个颈部区域进行探查，会因为精神高度集中的时间过长，造成视觉疲劳，最后导致探查漏诊或误诊。例如对鼻咽癌的病人探查时，应该重点探查颈部Ⅱ区，并要与反应性淋巴结进行鉴别。对于疑似甲状腺癌的病人，超声医师应该对颈部Ⅵ区进行仔细探查，协助诊断。
综上所述，超声医师在颈部淋巴结的诊断过程中，对于超声声像图诊断困难的病例，应该结合颈部淋巴结分布特点，做出超声诊断；也可以根据不同种类的肿瘤，对重点区域进行检查，明确是否发生淋巴结转移。
参考文献：
孙彤 田晶 卓娜等.甲状腺乳头状癌超声图像特征与颈部淋巴结转移的相关性分析，中华普通外科杂志，201732（12）
王文莉 韩灵敏超声对颈部淋巴结性质鉴别及治疗价值的观察，，中国临床医学影像杂志 ，2017.28（1）
顾雅佳颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断，中国癌症杂志.2017.27（6）。
潘先均 胡代星 苏新良 颈部中央区淋巴结清扫及术中冰冻病理检查在甲状腺微小乳头状癌治疗中的临床价值，上海交通大学学报（医学版）2018.38（2）
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