刘俊1 卢云2
（1成都中医药大学；2成都中医药大学附属医院；四川成都610000）
摘要：目的：总结中西医结合治疗急性重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的治疗体会。方法：对2例重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征患者采用膀胱内间接测量腹腔内的压力；治疗予以常规西医治疗方案联合我院制剂和胃通泄合剂灌肠，理气膏加大蒜外敷。结果：2例患者分别经治疗33、35天后治愈出院。结论：急性重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的患者早起诊断及中西医结合治疗能明显缩短急性重症胰腺炎的平均住院时间，较少并发症，降低死亡率。
关键词：急性重症胰腺炎；中西医结合；腹腔间隔室综合征
1引言
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis,AP）是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上常以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。急性重症胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAP）指患者有脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱或出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症，患者科出现腹膜炎体征、皮下瘀斑等。SAP可引起腹腔内高压，其中部分患者会导致腹腔间隔室综合征（Abdominal Compartment Syndrome,ACS）的发生，其病死率较高。
2病案举例
病例1，男性，36岁，因“腹痛腹胀10+天，加重伴全身水肿5+天”入成都中医药大学附属中医院急诊监护室住院治疗。入院后完善相关检查后诊断为“重症急性胰腺炎，腹腔间隔室综合征，脓毒症，2型糖尿病，高血压病 2级 很高危组”。入院时：体温：37.3℃，心率：107次/分，呼吸：20次/分，血压：173/119mmHg，腹围：98cm，神志清楚，精神差，被动端坐位，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，未见明显瘀斑、瘀点及出血点，呼吸急促，双肺叩诊呈浊音，双肺闻及干湿性啰音，腹部膨隆，腹壁绷急，腹部深压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音（-），全身重度凹陷性水肿，阴囊巨大水肿，包皮水肿，余无特殊。血常规+C反应蛋白：白细胞：10.88X109/L、中性粒细胞数：9.8X109/L、中性粒细胞百分比：90.1%、全血C反应蛋白：136.8mg/L。血淀粉酶：42U/L，尿淀粉酶：158U/L。心电图：窦性心动过速，左室电压增高，心率104次/分。腹部CT：胰腺明显肿大，胰腺周围脂肪间隙内见大片状渗出，腹膜广泛增厚、肿胀，双侧肾周筋膜增厚，右侧肾周积液，胰腺及其周围改变。腹部B超：胰腺肿大、回声不均、胰周杂乱：考虑急性胰腺炎；腹腔积液（大量）；右侧肾周积液。急性重症胰腺炎APACHE-II评分：7分，改良CT炎症指数≥6分，Marshall评分：2分，SOFA评分：6分。患者入院后予以禁饮食，胃肠减压，肛管排气，抗感染，抑制胰酶活性，抑酸，止痛，营养支持等治疗，并使用“和胃通泄合剂”每日3-4次灌肠，腹部外敷“理气膏”加大蒜促进胃肠蠕动。经治疗5天后，患者腹痛较前减轻，逐渐开始恢复自主饮食，复查腹部增强CT提示：急性胰腺炎（坏死型，坏死灶范围小于胰腺实性的30%，同时伴胰周脂肪坏死），累及范围如上述；与2019-09-11日CT旧片比较，胰腺炎累及范围未见明显变化，间接测得腹内压为28mmHg。治疗10天后，患者腹围测得101cm，胃肠减压引流减少，拔出胃管，患者能自解大便，开始进食少量流质无渣饮食。在B超引导下行腹腔穿刺引流，引流出大量淡黄色液体，予以输血、补液等对症治疗。治疗13天后复查腹部CT提示：急性胰腺炎（坏死型，坏死灶范围小于胰腺实性的30%，同时伴胰周脂肪坏死），累及范围如上述；与|2019-09-16日CT日片比较，胰腺炎累及范围未见明显变化，腹水培养提示真菌感染，予以抗真菌治疗。经治疗17天后，患者自觉腹痛、腹胀较前明显加重，喘息气促、呼吸困难，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查腹部增强CT：急性坏死型胰腺炎，目前胰腺实质强化减弱；胰头、颈、胰胰钩突肿胀，对比20190922旧片，右侧结肠旁沟出血灶明显增多。治疗19天后患者，患者腹痛腹胀、呼吸困难缓解，拔除气管导管。患者于住院20天后症状明显缓解，转回当地医院继续治疗。患者回当地医院继续治疗13天后治愈出院。
病例2，男性，48岁。因“腹痛、腹胀8+小时，伴恶心呕吐” 成都中医药大学附属中医院急诊监护室住院治疗。患者入院8+小时前患者无明显诱因出现上腹部持续性剧痛，伴腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（具体量不详），无呕血，无腹泻，无恶寒发热。患者自行前往当地医院就诊，急诊全腹部CT提示急性胰腺炎，建议患者转上级医院进一步诊治，遂转入我院就诊。急诊查血常规+C反应蛋白：中性粒细胞百分比：90.5%、全血C反应蛋白：5.9mg/L、白细胞：11.09*10~9/1。PCT：8.68ng/ml。随机血糖：14.3mmo1/L。血淀粉酶： 893U/L，尿淀粉酶：7185U/L。急诊以“脾心痛；急性胰腺炎、2型糖尿病”收入。患者自发病以来未进食，神志清楚，精神差，腹胀，上腹部持续性剧痛，疼痛拒按，未解大便，近期小便色黄量可。舌红苔薄黄，脉细弱。查体：体温：36.3℃，心率：98次/分，呼吸：25次/分，血压：153/109mmHg。腹围：100cm。神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹部饱满，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音未闻及。入院后心电图：窦性心律，正常心电图。腹部CT：胰腺及胰周病灶，多系急性胰腺炎（水肿型？）。患者APACHE II评分：9分；Ranson评分：3分；BISAP评分：2分；MCTSI评分：8分。入院诊断：急性重症胰腺炎，腹腔间隔室综合征。入院后予以禁禁饮食，持续胃肠减压，持续吸氧，测腹围，抗感染，抑制胰酶，抑酸，止痛，营养支持等对症治疗，联合予以“和胃通泄合剂”每日3-4次灌肠，腹部外敷“理气膏”加大蒜。经治疗后第2天，患者PCT上升至：16.72 ng/ml，心率加快，心累气促较前加重，予以无创呼吸机辅助呼吸。治疗后第3天，患者发热，最高体温39℃，PCT：31.1ng/ml，予以降温，抗感染对症治疗；患者呼吸急促，予以气管插管接有创呼吸机辅助通气。第4天复查腹部CT：腹腺及胰周病灶，考虑急性坏死性胰腺炎，较2019-10-12本院CT旧片胰腺周围病灶略显减少。间接测得腹腔压力未26mmHg。入院后第9天复查腹部CT：胰腺及胰周病灶，考虑急性坏死性胰腺炎，较2019-10-15本院CT旧片胰腺及周围病灶变化不大。患者行自主呼吸实验后拔除气管导管，接无创呼吸机辅助通气。第15天腹部彩超：胰腺肿大伴胰周少量积液。腹围测得：90cm，PCT：1.03ng/ml，患者腹胀、腹痛较前明显好转，胃肠减压引流明显减少，予以拔除胃管，肠鸣音恢复正常，进食少量水后未见明显腹胀、腹痛，予以流质无渣饮食。患者于入院后第35天，腹胀腹痛、呼吸急促症状明显好转后出院。
3讨论
SAP是由多种原因导致胰液对自身胰腺及周围组织消化，使胰腺细胞自身溶解，大量的炎性坏死物质吸收导致全身炎症反应综合征[1-2]。ACS是各种原因引起腹腔内压非生理性持续地升高，当腹内压升高时，引起内脏血流和器官功能。Kron 等 [3] 提出ACS的诊断标准为：（1）腹内压＞25 mmHg；（2）有下列一项或多项：少尿、肺动脉压增高、低氧血症、心排血量减少、低血压、酸中毒；（3）腹部减压能改善临床症状。SAP临床上发病率和死亡率仍较高，治疗所花费的时间较长，费用昂贵。常规西医治疗能够一定程度上缓解患者症状，治疗原发病，但存在治疗的局限性[4]，予以中西医结合疗法可以明显缩短患者临床症状出现的时间，从而缩短患者的住院时间，加速其疾病的康复[5]。对于笔者收治的 2例 SAP 合并 ACS患者，采用西医常规治疗的基础上予以我院制剂“和胃通泄合剂”（大承气汤合六君子汤加减），“理气膏”（芒硝等66味中药）加大蒜腹部外敷，能够改善患者肠道麻痹，减轻肠道肿胀，降低腹内压，缓解患者腹部的症状，临床效果明显，值得推广使用。
参考文献
[1] 王春友.进一步细化重症急性胰腺炎治疗方案的几个重要方面[J].临床外科杂志,2006,14(1):11.
[2] 区金锐,侯宝华.重症急性胰腺炎早期液体复苏[J].中国实用外科杂志,2007,27(8):253-254
[3] KRONI L，HARMANNP K，NOLANSP．The measur -ement of intra- abdominal pressure as a criterion forabdominal re- exploration［J］．Ann Surg，1984，199（1）：28－30
[4]王卓.中西医结合治疗重症急性胰腺炎临床疗效观察[J].中国社区医师,2017,33(28):105-106.
[5]李娅琳,万苹,周雁.中西医结合治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J].云南中医学院学报 ,2005,28(1):58-59.
第一作者：刘俊，男，成都中医药大学硕士研究生，中西医结合危急重症专业方向。
通讯作者：卢云，医学博士，主任医师，成都中医药大学附属医院急诊科主任。