内容摘要目的 探讨肿瘤患者PICC导管移位的原因，为实施防护提供依据。方法观察记录156例PICC置管患者导管移位的相关因素及导管移位的情况，分析导管移位的原因，并总结护理对策。结果 本组PICC导管发生移位者28例（17.9%），其中外移20例（71.4%，外移1-3cm者15例、3-5cm者3例、＞5cm者2例)。体内回缩8例（28.6%，回缩1-2cm者6例、回缩2-4cm者2例）。结论PICC导管发生移位的主要原因有导管固定不牢、护士操作不规范、皮肤过敏、瘘道形成、健康教育落实不到位等多种因素。须掌握正确管道维护方法，防止管道移位，方可延长管道的使用时间，减轻患者痛苦和经济负担。
【关键词】PICC导管；肿瘤；导管移位；原因分析；护理
化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，而静脉给药是实施化疗的主要途径。若选择外周静脉输液化疗，患者极易出现静脉炎和药物外渗等严重并发症。目前经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）广泛应用于肿瘤患者的化疗给药途径，可避免反复使用外周静脉化疗导致血管损害，减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，提高化疗药物的安全使用和降低静脉炎的发生率[1]。但在临床使用过程中，如PICC固定不牢固，容易导致导管发生移位[2]。本文对28例PICC导管移位的原因进行了分析，并总结了有效的护理对策，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2015年1月至2017年1月在我科住院的156例带有PICC导管的肿瘤患者，其中男性104例，女性52例，年龄29-73岁，平均年龄53.5岁；疾病构成：鼻咽癌119人，乳腺癌12人，肺癌9人，宫颈癌10人，其它恶性肿瘤6人。文化程度：文盲11例、初中以下55例、高中以上90例；生活自理情况：完全自理118例、部分自理22例、不能自理16例。
1.2 材料与方法 患者签订知情同意书后，由具有PICC置管资格的护士完成此操作。材料采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔导管。置管部位为贵要静脉116例、肘正中静脉30例、头静脉10例。
1.3 置管方法（全部采取盲穿法） 操作流程：洗手、戴口罩，查对患者床号姓名。选择合适的静脉，测量置管长度：患者平卧、术侧手臂外展90度，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间；测量上臂中段周径（肘窝上10cm处测量）。建立无菌区：打开 PICC 无菌包，带手套；应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水，将第一块治疗巾垫在患者手臂下，消毒穿刺点，按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下 10 厘米，两侧至臂缘。穿无菌手术衣，更换手套，铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。预冲导管后，扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为 15-30 度，直刺血管，见回血后立即降低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端进入静脉内，松开止血带，左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压在套管尖端所处的血管，减少血液流出，取出穿刺针。置入 PICC 导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，将导管置入预计长度；撤出导引钢丝，一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。退出导入鞘，清洁导管上的血渍，保留体外导管5-7cm，用无菌直剪与导管保持直角剪短导管，安装减压套筒和连接器，用生理盐水注射器抽吸回血，确定回血后进行冲管和封管，连接肝素帽或者正压接头。清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料，将体外导管放置呈C状或U状弯曲，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴，在衬纸上标明穿刺的日期 PICC 操作与维护指南。
1.4 观察方法 由2名责任护士负责观察记录导管移位的相关因素及导管移位的情况，内容包括：①贴膜有无松动、潮湿、卷边；②针眼有无红肿、渗液渗血；③贴膜部位皮肤有无皮疹、过敏现象；④导管外露长度；⑤病人置管侧肢体的活动情况；⑥护士的导管维护过程中等。
2 结果
观察156例患者的PICC导管发生移位共28例（17.9%），其中外移20例（71.4%，外移1-3cm者15例、3-5cm者3例、＞5cm者2例)。体内回缩8例（28.6%，回缩1-2cm者6例、回缩2-4cm者2例）。导管移位的相关因素见表1。
3 讨论
3.1 导管移位的原因分析
3.1.1导管固定不牢 局部皮肤碘伏未干即贴无菌贴膜，或患者沐浴后及出汗较多，导致固定导管贴膜松脱；没有使用思乐扣及管状压力绷带固定导管，传统的固定方法极易出现导管移位[2]。
3.1.2 护士操作不规范 裁剪导管时外留导管过长、导管固定不正确，未将导管完全覆盖在透明贴膜下，使部分导管暴露在贴膜外，稍有外力易致导管拔出。护士操作揭开敷料不规范，牵拉导管致导管脱出。
3.1.3 皮肤过敏 包括患者对贴膜或消毒剂过敏、患者出汗过多及穿刺点渗血、渗液引起的皮肤过敏。表现为PICC穿刺点周围皮肤出现红疹、瘙痒，严重者可出现水疱、皮肤溃烂[3]，造成皮肤与贴膜粘附不紧或患者由于皮肤瘙痒而抓挠，导致导管脱出。
3.1.4 瘘道形成 护士穿刺技术不熟练或者患者血管条件差，反复穿刺同一血管，造成皮肤组织及血管受到损伤；三向瓣膜PICC导管直径小于穿刺针及穿刺鞘，导致导管与皮肤组织及血管间存在一定的间隙；导管型号大小与血管粗细情况不符；护士无菌操作不到位及患者未按时维护，造局部穿刺点感染，出现红肿、疼痛、脓性分泌物或者形成血痂脓痂，待血痂脓痂脱落后形成瘘道。
3.1.5 患者知识缺乏 健康教育落实不到位、患者文化程度低，对护理人员宣教的相关知识接受能力低或对护士宣教的知识不重视，没有遵循护士的指导，导致置管侧肢体大幅度活动或剧烈运动时等导致导管脱出。
3.2 护理对策
3.2.1 妥善固定导管，消毒后一定等待消毒液干燥后再贴透明贴膜，告知患者保持局部皮肤清洁干燥，沐浴后要检查贴膜下有无浸水，当透明贴膜出现卷边、松动、污染、潮湿等情况应及时告知医护人员换药；使用思乐扣及管状压力绷带固定PICC导管效果良好，能降低置管期间导管移位率和相关并发症发生率[2]。
3.2.2 保留体外导管5cm，导管外露过长时，应及时修剪；更换贴膜时，动作要轻柔、稳准，应向心方向揭开贴膜，切忌将导管带出体外，使用10cm×12cm透明贴膜将导管完全覆盖，避免导管外露在贴膜外，造成拉脱或感染。
3.2.3 对消毒剂过敏的患者，在消毒后应用生理盐水彻底清洁穿刺点周围皮肤，使用抗过敏贴膜固定；对严重过敏的患者，局部可使用抗过敏药物，告知病人饮食宜清淡，勿进食辛辣刺激性食物，多吃青菜水果，避免进食易致敏的食物。
3.2.4 认真评估置管患者血管情况，了解PICC导管型号，根据患者血管情况合理选择PICC导管型号。加强护士的穿刺及维护技能的培训，编写《PICC理论与实践教程》、制作操作视频、开展品管圈活动可显著提高护士对PICC的综合护理能力；建立PICC维护网点，通过QQ群、微信、网络等对患者进行咨询和指导，提高患者维护的依从性[4]。每日观察穿刺点的情况，预防感染，如穿刺点出现红肿、渗血、血痂、敷料潮湿等情况要及时换药，避免感染。
3.2.5 PICC置管术后要注重对提高患者保护置管保护意识的健康教育，向患者讲解置管后的日常注意事项，比如置管侧手臂活动幅度不能太大，不能提重物等，同时注意保持局部皮肤清洁干燥，注意敷贴的保护，定期冲管等，让患者明白护理的重要性；充分利用多媒体，开展形式多样的健康教育，提高患者的依从性[5]。实施家庭同步护理干预能降低PICC置管并发症的发生率[6]。
总之，PICC目前已经在临床中得到广泛应用，尤其是在肿瘤化疗的应用更显出其重要地位，但如果临床护理不当，极易发生导管移位，杨濡溪[2]、黄敏[7]、李萍[3]报道的PICC导管移位发生率分别为27.9%、8.3%和4.9%；本文统计的PICC导管移位发生率为17.9%，主要为导管固定不牢、护士操作不规范、皮肤过敏、瘘道形成、健康教育落实不到位等因素引起。因此，选择良好固定方法、加强护士操作培训、形成规范流程、有效落实病人及家属的健康教育方可减少导管移位的发生率，提高PICC导管的留置时间，减轻患者痛苦和经济负担。
参考文献
[1] 曹晓欣，侯香传，关伟丽，等.肿瘤患者PICC置管的并发症原因分析及护理对策[J].护士进修杂志，2014,17（2）：169-171.
[2] 杨濡溪.改良PICC固定方式在肿瘤化疗患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016,22（3）：89-91.
[3] 李萍，李云.肿瘤患者门诊PICC维护过程中常见并发症及护理对策[J].微创医学，2016,11（6）：962-963.
[4] 王虹，胡君娥，陈红宇，等.品管圈活动降低肿瘤患者PICC带管并发症发生率的效果[J].解放军护理杂志，2015,32（24）：64-66.
[5] 王芳.PICC导管异位的原因及预防研究进展[J].护理实践与研究，2016,13
（13）：15-16.
[6] 郭珊，潘燕春，陈伟建等.家庭同步护理干预对PICC置管并发症的发生率的影响[J].健康研究，2015,35（6）：717-718.
[7] 黄敏.肿瘤患者PICC置管化疗常见并发症的预防和护理[J].河南外科学杂志，2016,22（1）：15-17.