目的：对乳腺癌手术患者在出院后的院外功能锻炼的依从性进行评测，并分析相关影响因素，以期为制定提高患者依从性干预措施给予可靠性指导。
方法：选取2018年11月~2019年11月在我院接受根治术的110例原发性乳腺癌患者纳入观察研究中，均在术后由专门护士指导和开展院外功能锻炼；应用一般信息问卷、自制依从性量表评估患者院外功能锻炼的依从性，并分析对患者依从性的相关影响因素。应用SPSS20.0软件包完成统计学分析，并对影响因素进行逐步回归分析。
结果：1.通过调查，本组患者在乳腺癌根治术后的院外功能锻炼依从率在75.0%以上的占比25.0%，50%~75%的占比68.5%，50%以下占比6.5%；不同自我效能、年龄、受教育程度、食欲、精神状态、肿瘤分期及家庭经济水平的患者院外功能锻炼依从率差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明患者的健康动力、能感知的严重程度、能感知的益处、自我效能感、社会客观支持以及利用度与其对院外功能锻炼依从性呈正相关（R分别为0.260、O.322、0.206、0.378、0.255、0.260，P<0.05）。3.逐步回归分析表明，影响乳腺癌患者手术后开展院外功能锻炼的依从性的主要因素是术后时间、受教育水平、自我效能、食欲、社会客观支持、能感知的益处及能感知的严重程度等。
结论：1.乳腺癌患者院外功能锻炼的总体依从性不高，影响因素主要是术后时间、受教育水平、自我效能、食欲、社会客观支持、能感知的益处及能感知的严重程度，且均呈正相关性，应据此制定针对性、可行性干预措施，以提高患者院外锻炼的依从性。
关键词：乳腺癌；根治术；院外功能锻炼；依从性；影响因素
Study on the compliance of outpatient functional exercise and its influencing factors in postoperative patients with breast cancer
Abstract
Objective: to evaluate the compliance of out-of-hospital functional exercise of breast cancer patients after discharge, and analyze the relevant influencing factors, in order to provide reliable guidance for the formulation of intervention measures to improve patients' compliance.?
Methods: 110 patients with primary breast cancer who underwent radical mastectomy in our hospital from February 2018 to May 2019 were selected for observation and study, all of them were guided and carried out out-of-hospital functional exercise by special nurses after operation. general information questionnaire and self-made compliance scale were used to evaluate patients' compliance with out-of-hospital functional exercise, and the related factors affecting patients' compliance were analyzed.?SPSS20.0 software package was used to complete the statistical analysis, and the influencing factors were analyzed by stepwise regression analysis.?
Results: 1.?According to the investigation, the compliance rate of out-of-hospital functional exercise in this group of patients after radical mastectomy was more than 75.0%, 25.0%, 50%, 75%, 68.5%, less than 50%, and 6.5%. There were significant differences in out-of-hospital functional exercise compliance rates among patients with different self-efficacy, age, education, appetite, mental state, tumor stage and family economic level (P < 0.05).The results showed that the patients' health motivation, perceived severity, perceived benefits, sense of self-efficacy, social objective support and utilization were positively correlated with their compliance with out-of-hospital functional exercise (R = 0.260, 0.322, 0.206, 0.378, 0.255, 0.260 respectively, P < 0.05).?3.?Stepwise regression analysis shows that the main factors affecting the compliance of breast cancer patients with out-of-hospital functional exercise after operation are postoperative time, level of education, self-efficacy, appetite, social objective support, perceived benefits and perceived severity.?
Conclusion: The overall compliance of out-of-hospital functional exercise in breast cancer patients is not high, and the main influencing factors are postoperative time, education level, self-efficacy, appetite, social objective support, perceived benefits and perceived severity, and all of them are positively correlated. Targeted and feasible intervention measures should be formulated to improve patients' compliance with out-of-hospital exercise.
Key words: breast cancer; radical surgery; out-of-hospital functional exercise; compliance; influencing factors
1.前言
乳腺癌是临床常见的一种恶性肿瘤，以中老女性为主要发病群，其发病率大约占全身所有恶性肿瘤7%~8%，占成年女性恶性肿瘤的30%左右[1]。因而，发现后应尽快确诊和治疗，以实现良好预后，改善患者生存质量。
当前，手术切除是治疗乳腺癌最为根本、有效的首选方法。而手术引起的损伤通常对其他正常血管、肌肉、神经等组织有较大的影响。它是根治性乳房切除术后长期并发症的主要原因，如患侧上肢麻痹、功能障碍、水肿等。临床研究表明[2]，术后上肢疼痛、肿胀比根治术更让患者感到紧张、焦虑、抑郁等，原因在于后者容易被掩盖，而变形、功能异常的上肢则更会引起患者自身及其他人的注意，负性情绪和精神压抑会对术后恢复和患者生存质量造成极不利影响。所以，在术后必须配合积极、针对的康复锻炼。国外相对较早对乳腺癌手术后的肢体功能康复开展研究，术后肢体功能锻炼的方案通常包含多种运动锻炼方式，比如：髋、肩及背等部位的运动，水中肢体运动或者踏车运动(25min/次)。国内对于乳腺癌术后肢体功能康复锻炼的方法因医院、所在地区等不同而有所差异，但总原则是保持一致的，也就是涵盖卧床期、下床活动期及出院后等三个功能康复锻炼阶段[3-6]。
而乳腺癌术后肢体功能锻炼是一个持续、长期、艰巨的过程。术后住院期间的功能锻炼往往是促进上肢功能恢复到最佳状态的初级阶段，也是出院后的日常工作。良好的护理依从性是保证患者治疗安全和效果的重要前提。现阶段，我国乳腺癌改良根治术后出院后功能锻炼依从性及相关影响因素尚无具体研究。基于此，本文旨在明确乳腺癌改良根治术患者在术后院外功能锻炼的依从性情况，并分析相关影响因素，为临床医护人员对乳腺癌手术患者院外功能康复锻炼的干预措施（包括针对性宣教、个体化指导等）制定提供可靠性依据；为了帮助乳腺癌患者树立科学正确的术后康复信念和健康观念，提高患者对出院后的功能康复锻炼依从性，促进患侧肢体功能的良好康复，达到最佳预后，改善和提升乳腺癌患者的生活质量。
2．方法
2.1问卷调查
对本组患者进行问卷调查，由课题研究人员负责完成，包括以下几项：
（1）基本资料问卷：根据课题相关研究文献资料，参照既往临床调查研究设计此问卷，主要包括年龄、受教育水平、工作状态、经济收入、居住地、居住方式、肿瘤分期、病变侧、手术方式、术后时间、术后治疗、有无并发症等方面，以掌握患者的临床基本情况。同时，掌握患者出院后的情况，包括精神状态、食欲、睡眠、体质量指数（BMI）、不良反应及日常运动等情况。
（2）依从性量表：基于既往大量临床研究文献，结合临床乳腺癌根治术后院外功能锻炼标准，并参照既有依从性评测表编制此量表。该量表包含18项条目，每一条目均应用Likert scale四级计分法评测，即4分为完全可做到，3分为基本可做到，2分为偶尔做到，1分为无法做到，各项条目的得分之和即为量表总评分，总得分为18~72分，得分越高表明患者功能康复锻炼的依从性越佳。该量表涵盖康复锻炼依从（9项条目）、术后注意项依从（5项条目）以及主动问询建议依从（4项条目）等3个维度，该量表与3个维度的 Cronbach' s a系数分别是0.901、0.788、0.726[7]。
2.2调查资料回收
对于本课题研究人员，在研究调查前研究需得到医院伦理委员会审核批准，并得到乳腺科医护人员的同意及配合。在研究正式开展前需要对参与的调查人员统一培训，包括介绍本课题研究的目的与意义、统一和规范的指导用语；对问卷不理解内容解释说明等。调查问卷发放、回收均专人负责。严格按照既定的纳入与排除标准，并遵循自愿原则选定本课题研究对象。由本课题研究人员向入选患者详细说明本研究的目的、方法及配合情况，指导患者理解问卷内容并独立自行完成各问卷，再交回整理、检查及统计。
2.3统计学方法
应用SPSS18.0软件统计处理，计量数据用（±s）表示，呈正态分布，以t检验，计数数据用例数（%）表示，用X2检验，通过相关分析对健康信念、社会支持和患者院外功能锻炼依从性关系，并通过多重线性回归分析影响因素，对符合正态分布资料计算Pearson相关系数，以P＜0.05为有统计学意义判断标准。
3.结果
3.1本组患者的一般情况
本次调查共向110例患者发放问卷，所有问卷回收率和有效率为100%。通过分析，本组患者均为女性，年龄在27~68岁，平均（56.4±3.2）岁，以40~50岁为主，临床一般情况具体如表1。
表1 本组110例乳腺癌患者的临床一般情况
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3.2本组患者出院后情况
通过调查，本组患者在出院后的精神状况、食欲、睡眠、BMI及不良反应发生等情况如表2。
表2 本组110例患者在出院后的情况
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3.3院外功能锻炼依从性的单因素分析
对本组患者一般情况分析，表明不同年龄、受教育水平、家庭人均月收入患者的术后院外功能锻炼的依从性评分差异有统计学意义（P＜0.05），如表3。
表3 社会人口学对患者院外功能锻炼依从性影响分析
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3.4疾病相关的影响
对患者疾病及临床治疗情况分析，表明术后时间、肿瘤分期对患者院外功能依从性有显著影响（P＜0.05），如表4。
表4 本组患者手术后疾病及治疗情对院外功能锻炼依从性影响分析（±s，分）
相
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4.讨论
术后早期的功能锻炼对乳腺癌患者尤其重要。3个月内运动和半年连续运动的结果明显优于不运动或运动量少的患者。术后患者因为已经结束住院，所以医生和护士可以监督相应的功能锻炼，并有一定的康复指导知识，患者一般都是按照实施的，可以达到一定的效果，但是不能一直在住院患者，患者出院后，由于各种原因减少上肢功能锻炼，不能定期运动，因此上肢功能恢复不能达到预期的效果，影响患者的生活质量，本研究继续开展出院后护理，对患者进行术后锻炼、干预治疗，帮助患者树立良好的生活态度，使其给予高度重视，积极面对疾病和治疗干预，提高其整体依从性[8--11]。
WHO对临床依从性的定义，就是患者自身行为和医疗保健人员给出的指导或者建议执行一致的程度。国内学者将其定义为个人行为（遵守药物、日常运动、定期复查以及不良行为纠正等）和临床治疗、健康宣教、干预指导间的一致性[12-13]。乳腺癌术后功能锻炼的临床实践，陆凤娟等人定义了功能锻炼的依从性，是为了预防术后肢体淋巴水肿，促进肢体功能良好恢复，乳腺癌患者要根据相应的原则向医务人员进行专业指导或咨询，逐步规范，个别程度锻炼肢体功能[14]。此外，有学者认为，功能锻炼的依从性是指乳腺癌患者遵循规定原则，按照医务人员的专业指导进行运动锻炼，促进患侧肢体术后功能恢复的程度。本研究结果显示，自报乳腺癌术后患者对院外功能的依从性有影响。
国内外许多研究表明[15-17]，乳腺癌患者术后功能康复锻炼的依从性处于较低水平。据国外研究报道，在医务人员专业指导下，乳腺癌手术患者术后上肢功能训练的依从率70%~85%，而未得到专业指导患者临床依从率为45%~55%。另外，国外研究人员对64例乳腺癌手术患者进行居家康复锻炼调查研究，结果显示在术后75.8%~91.2%患者有着良好的依从性，但是随着术后时间增加，及患侧上肢功能逐步好转，患者康复锻炼依从率逐步降低到54.5%。国内相关研究报道[18]，乳腺癌患者手术后的康复锻炼完全依从率仅仅是28%。从临床情况看，影响乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的因素较多。
本研究结果表明，不同年龄乳腺癌患者门诊功能锻炼依从性存在显著差异（p<0.05）。40-50岁组患者的依从性最好，30-39岁组次之，＜30岁组、＞60岁组患者依从性明显低于其他年龄组。提示年龄可能是影响乳腺癌术后患者院外功能依从性的因素，这与国内外相关研究的研究结论不同。本研究结果显示，不同受教育水平患者在根治术后院外功能锻炼依从性有显著差异(P<0.01)，受教育水平越高，患者依从性越佳。在依从性的影响因素分析中，结果显示随着受教育水平的提高，乳腺癌患者术后门诊功能锻炼的依从性增加。
手术和术后辅助治疗将给乳腺癌患者带来沉重的经济负担。通常具有不同经济状况的患者承受着不同的经济压力。对住院期间进行功能锻炼的乳腺癌患者依从性的研究表明，经济状况较差的患者依从性较低，家庭月收入在2000元以下的患者依从性仅为25.45%。经济状况良好，家庭月收入在2000元以上的患者，占比高达74.55%。在分析与偏瘫脑卒中患者早期康复训练依从性相关的因素时，国内学者还得出结论，患者的经济状况与早期康复训练的依从性呈正相关[19]。
根据本研究结果，不同肿瘤分期乳腺癌患者根治术后对院外功能的依从性有显著差异（P<0.05）。临床肿瘤分期越高，术后功能锻炼的依从性越好。这与国内有关老年慢性阻塞性肺疾病患者氧疗依从性的报道不一致。研究表明，老年患者氧疗依从性与病情严重程度呈正相关。患者病情越重，治疗依从性越差。这可能与这些原因有关，即不同疾病对患者的影响程度不同，而慢性阻塞性肺病对老年患者的体力和活动能力影响较大，因此病情越重，对氧疗的依从性越差。然而，乳腺癌对患者活动性的影响相对较小。相反，肿瘤的临床分期越高，对疾病的重视程度越高，认识到疾病的严重性，使患者对术后康复更加重视，在出院后仍表现出较好的依从性。临床研究表明，乳腺癌患者的运动状态与诊断后时间的增加有显著相关[20-22]。
5.结论
本课题研究基于术后延续护理干预理论为基础，对原发性乳腺癌患者根治术后院外功能锻炼的依从性进行调查，并对影响患者依从性的因素进行初步分析。乳腺癌患者术后院外功能锻炼依从性整体水平不高。乳腺癌手术患者在出院后居家患肢功能锻炼依从性水平整体偏低，66.36%患者的依从率在50.0%~74.5%。在人社会人口学方面，年龄、受教育水平、家庭人均月收入、术后时间、肿瘤TNM分期、食欲等是对患者功能锻炼依从性会产生影响。具体而言，30~39岁患者康复锻炼依从性相对较好，受教育水平越高、家庭经济越好、术后时间越短、肿瘤分期越高、术后食欲越佳的患者院外功能锻炼依从性越好。
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作者简介：孙凤莉（1977--），女，河北沧州市人，滨州医学院护理学院在职研究生在读。通讯地址：河北省沧州市新华西路16号，邮编：061001，邮箱：383201889@qq.com