患者女性，31岁，因胸痛咯血8个月，于2017年入本院诊治。20岁结婚，G3P2，剖腹产2次，2014年8月自然流产1次。流产后出现月经周期不规律，淋漓不尽，近期周期约10天,既往月经不规律，无闭经史。
1. 专科检查
外阴发育正常，已婚型，皮肤黏膜正常，阴道通畅，阴道黏膜正常，少量血性分泌物，宫颈正常大小，宫颈上唇呈蓝紫色，子宫大小正常，前位，光滑，活动可，无触痛，双附件区无触及异常。
2. 实验室及特殊检查
外院多次CTPA提示右肺动脉主干及其分支多发栓塞，抗凝效果差。
CTPA：1、急性肺栓塞，右心增大，肺动脉增宽，中高危组；2、双肺多发空洞、实变，大部分位于胸膜下，考虑肺栓塞相关肺内梗死，出血性肺不张，空洞形成可能性大；3、右肺上叶后段及下叶空洞，不除外合并感染；
超声心动：肺动脉增宽、肺动脉压增高
左下肺动脉血栓抽吸病理提示绒癌。
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图1：诊断书
如图1所示，FIG0/WHO预后评分:患者年龄小于40岁(0分)、前次妊娠流产(1分)、据前次妊娠时间大于12个月(4分)、治疗前血HCG>105(4分),最大肿瘤大小小于3cm(0分),转移部位肺(0分),转移灶数目(>8)(4分),先前化疗失败(0分),绒癌（Ⅲ；13）
ＦＩＧＯ分期和改良的ＷＨＯ预后评分［６］，如评分≤６分为低危，评分≥７分为高危。
治疗
EMA/CO方案
[依托泊苷（VP-16）+MTX+ActD/环磷酰胺（CTX）+长春新碱（VCR）]毒性低，缓解迅速，被公认为目前治疗高危患者的一线化疗方案。
该患者目前首选方案是联合化疗,考虑患者肺栓塞及肝功能异常排除EMA/CO方案化疗
全科专家讨论后决定使用双枪一炮方案(5-FU+KSM+VCR), 2018-3-1开始双枪一炮方案（5-FU+KSM+VCR）：VCR注射用长春新碱2mg，5-FU氟尿嘧啶注射液实际用量1400mg，KSM注射用放线菌素D300ug，化疗共6程，3程后脱氧状态下,血氧可维持在90-95%。4程后血β-HCG正常，已巩固2个疗程。
小结
绒毛膜癌患者的特点
绒毛膜癌患者大都发生在育龄期的年轻妇女，其中又有相当一部分为年轻的未产妇，她们迫切希望保留子宫，保留生育功能，因绒毛膜癌患者皆为女性，情感相对脆弱，并随着时间的延长还会出现各种并发症。病人不仅要忍受身体上的痛苦，而且还要接受来自经济、家庭或其他各方面的压力，因此，她们有着各种复杂的心理状态。化疗药物缺乏选择性，在杀死肿瘤细胞的同时，也能破环和抑制机体内增殖活跃的正常细胞，如骨髓、消化道粘膜等，因此她们的心理脆弱，情绪比较不稳定。
护理诊断及措施
3．1心理护理
做好心理护理是化疗病人接受化疗最基本的护理，首先为病人提供安静、舒适的环境,温湿度适宜，室温18-22℃，湿度50％-60％。避免不良刺激，消除病人恐惧感和陌生感。护理人员要重视病人的心理特点，加强护患沟通，鼓励其配偶、亲友给予情感上的关爱，消除其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。加强护患沟通，关心病人以取得信任，让病人表达其悲哀，对病人要同情、鼓励、关爱，认真做好化疗前、后的健康宣教，认识化疗过程中与医生配合的重要性。多和病入聊天分享治愈患者病例等，分散其注意力，调节病人的情绪，以最好的心情接受治疗和护理
3.2用药护理
根据医嘱严格执行査对制度及无菌操作原则，化疗药物要现配现用，根据患者的基础体重算出化疗药的剂量，正确溶解和稀释药物、如果联合用药应根据药物的性质安排好先后顺序如更生霉素等需要避光的药物，使用时要用避光罩或黑布包好，保证药物剂量准确 ,输液时确认进入血管后方可更换化疗药液 ,输注完毕后用生理盐水冲管 ,至管内药液全部输入方可拔针。严格遵照医嘱调节输液滴数 ,保证药物在规定的时间内输完。
3.3血管的护理
输液时保护静脉血管，最好使用PICC置管。确认针头进入静脉后方可输入药物，化疗药物用完后应用生理盐水冲管，发生外滲应立即停止输注，保留注射针头，回抽残留和外渗药物，局部普鲁卡因封闭，外敷喜疗妥，48h内抬高外渗肢体，以促进局部外渗药物吸收，24h不可接触热物质。
3.4胃肠道反应的护理
恶心呕吐是最常见的胃肠道反应，多发生在用药后2-3d，以后逐渐加重，停药后慢慢减轻。为了减轻呕吐，常规每日在化疗前后予以昂丹司琼8mg静脉点滴，可以减轻患者的胃肠道反应，化疗期间应鼓励忠者尽量多吃清淡易消化的食物。有的患者出现腹痛及腹泻，是由于药物刺激肠道所致，如大便次数毎天超过4-5次，及时通知医生，遵医嘱口服一些乳酸杆菌制剂，以抑制肠道内各种致病菌的发生。
3.5口腔护理
保持口腔清洁，预防口腔溃疡的发生。口腔溃疡多发生于使用KSM之后，在用药6-7d开始出现，不严重者停药10d左右可自行恢复，如出现溃疡，要鼓励悲者多饮水，保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，进食前后用消毒溶液漱口，给子温凉的流质或软食，避免刺激性食物、少食多餐。破溃严重可局部喷涂壳聚糖保护局部粘膜。
3．6造血功能障得的护理
是最常见、最严重的副作用，主要为骨髓抑制，表现为白细胞或血小板减少，要按医嘱定期测定白细胞计数，预防感染，防止败血症的发生是护理工作的重点，要严格无菌操作，必要时采取保护性隔离，限制家属探视，保持病室清洁，定期紫外线消毒室内空气，密切注意生命体征的变化，体温升高时及时做血培养及药敏试验，高热病人应当给予物理降温。血小板过低时，可以引起出血，要注意牙出血，阴道出血等，及时升白对症处理。
3.7脱发及皮肤色素沉着的护理
脱发多发生于使用更生霉素后，停药后头发可以再生，应做好病人的思想工作，可协助选择假发、帽子等。5-FU在静脉用药的皮肤部位出现色素沉着，停药后均可逐渐消退。
3.8肝、肾功能损害的护理
化疗期间应及时复查肝肾功能，血清转氨酶升高，停药后可以逐渐恢复。适当给予保肝药物治疗，选择高维生素，高蛋白等食物，多吃利尿的食物及多饮水。
肺栓塞护理常规
【定义】
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环
和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
【观察要点】
1.严密观察生命体征变化,如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时应及时报告医生。
2.密切观察患者氧疗效果,监测血氧饱和度、血气分析的变化。
3.监测心电图变化。
4.应用抗凝药物时,注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色,有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。
【护理措施】
1监测患者生命体征，尤是血氧饱和度监测，辅助通气，确保血氧饱和度维持正常范围。如存在胸膜痛、心绞痛且疼痛难忍，在对症治疗基础上同时进行心理疏导。患者同样存在发生晕厥的风险。嘱家属全程陪同，并嘱患者多卧床休息、穿防滑鞋等以预防跌倒或坠床。
2患者有咯血的风险。肺栓塞患者咯血多发生在肺栓塞12h内，首先安抚患者，使其放松情绪，指导卧床体息及减少活动。如患者发生咯血则及时建立双静脉通路，遵医嘱进行相应处理。注意观察患者有无发生窒息，做好吸痰及机械通气准备。
3．心理护理
肺栓塞发病急、病情变化快，患者容易出现恐慌、焦虑等的不良情绪，护理人员在患者入院之后需要为其介绍这一疾病的相关知识，耐心解答患者的疑惑，对其不良情绪进行缓解，增强患者治疗的信心。
4.饮食护理
指导患者养成良好的饮食习惯，以易消化、低脂低盐及高蛋白质食物为主，避免辛辣刺激性食物，尤其注意保持饮水。
5抗凝护理
对患者进行抗凝治疗，注意选择正确的注射位置，两次注射点之间距离需要大于2厘米，对服用华法林的患者需要对其INR进行定期监测，防止出现抗凝过度或不足的情况。注意观察患者皮肤有无出血点、消化道出血及内出血的发生。在护理过程中注意减少有创操作，避免硬毛牙刷刷牙，饮食避免过硬粗粮，衣着宽松舒适。
5呼吸护理
恢复良好患者应加强呼吸锻炼，如坐位腹式呼吸训练、控制呼气及吸气的比例，若呼吸困难可调整体位，必要时给予机械预防和药物预防。
绒毛膜癌，又称妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN），是由细胞滋养细胞恶性转化形成的高度恶性肿瘤，极易发生血行转移，常出现肺转移。多继发于葡萄胎，也可继发于流产、异位妊娠及早产或足月产后。临床表现为阴道不规则出血及转移灶引起的相关症状。 其特点是绒癌的特点是滋养干细胞失去控制而异常增生，以致失去原有绒毛结构，侵润破坏血管的能力极强，不断浸润溶解子宫内膜基质、侵入子宫肌层，早期即侵透血管而血行转移。
最常见的转移部位为肺（80%）、阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%），淋巴系统转移较罕见。绒癌癌栓脱落后循静脉回流经右心进入肺动脉，可栓塞肺动脉小分支，绒癌细胞增殖侵透血管壁后，破坏肺组织，与血肿混合而成肺转移灶；侵透肺小静脉后，癌细胞经左心随体循环动脉转移到脑、肝等全身各脏器。因此肺常是血行转移的第一站，跳跃肺的远处转移极为罕见。若未能有效控制肺转移，极易发生脑转移等远处转移，成为绒癌最常见的死亡原因。
临床表现：早期绒癌肺转移通常无明显临床表现，转移灶较多、较大时可有咯血、胸闷憋气、胸痛甚至血胸等表现，严重者可出现呼吸衰竭。目前由于绒癌患者需定期复查胸部CT，常能在早期无症状时发现肺转移灶。
1.肺转移（38.6%-82.5%）绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。
2.阴道转移 常位于阴道前壁及穹隆，呈蓝紫色结节，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。一般认为经宫旁静脉逆行至阴道所致
3.肝、肾、消化道转移 转移灶小而未破裂出血，不易被发现，可表现为右上腹或肝区疼痛，黄疸等，若破裂出血，则有相应脏器的症状
4.脑转移 常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状，如腿软跌倒、失语、失明，经几秒钟或几分钟后即恢复。以后在小动脉内形成动脉瘤，继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐，以至昏迷，如引起脑疝，病人可突然死亡。
诊断标准：育龄女性，依据确定的绒癌病史或产后或流产后阴道持续不规则出血，血、尿β-hCG异常升高而疑诊绒癌，结合肺部CT演进出现转移阴影，可临床诊断绒癌肺转移，确诊需子宫或转移灶切除后的病理检查。绒癌细胞可分泌hCG，测定β-hCG是协助诊断、评价疗效及随诊的敏感而特异性指标。
手术：绒癌耐药及复发患者对化疗常不敏感，手术对去除耐药病灶、防止复发有不可替代的作用。术前血β-hCG水平越高，提示滋养细胞增生活跃，手术难以根除病灶，发生远处转移的几率高，预后差。手术时机应选择在血β-hCG控制正常或接近正常时施行。
随访随访工作十分重要，可以及早发现恶变倾象使之得到及时治疗，每周查尿一次，至hCG转阴或者降至正常值，每2周或1个月查血或尿1次。随诊至三个月后，每月或每2个月查一次，半年或一年后，改为每半年至一年复查一次，随诊至少三年以上，甚至坚持10～15年以上。随诊过程中病人出现临床症状，应随时进行其他必要的检查。
（孙康杰 北京市朝阳区 中日友好医院 100029）