内容摘要：近几年来，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势。保守治疗期间一旦出现异位妊娠破裂可致腹腔内出血，严重时可危机患者生命，异位妊娠保守治疗被越来越多地得到推广。综述了有关异位妊娠的保守治疗护理进展，包括期待疗法护理干预、药物治疗的护理干预、手术治疗的护理干预，总结了护理干预的主要进展。
关键词：异位妊娠；保守治疗；护理
异位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是指受精卵着床于正常子宫体腔以外部位的妊娠，包括宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫角妊娠等[1]。发病与输卵管手术、宫内节育器放置、输卵管炎症、输卵管发育不良或功能异常等有关[2]。为妇产科最常见的急腹症之一，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一[3]。保守治疗期间一旦出现异位妊娠破裂可致腹腔内出血，严重时可危机患者生命，故应及时采取手术治疗。护理上做好保守治疗患者的病情观察显得尤为重要。现将异位妊娠保守治疗的护理研究进展综述如下。
1.期待疗法护理干预
期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。通常情况下，在异位妊娠保守治疗中，均以期待疗法为主。该方法主要是指在不为患者提供任何干预措施的情况下，加强对患者的跟踪随访、观察，期待机体能够实现自然痊愈的治疗方法。异位妊娠时胚胎种植部位不良，孕早期胚胎可因供血营养剂激素不足而死亡，随后可自行吸收消失。期待疗法适用于临床症状较轻或无临床症状，异位妊娠包块直径小于3cm[4]，无腹腔内出血或估计内出血量小于100mL，无胎心搏动，血β-hCG<1000mIU/mL并持续下降的患者。与传统手术及药物治疗相比，避免了手术及麻醉带来的术后并发症的发生，避免了手术治疗及药物治疗给患者带来的不同程度的心理负担，避免了药物治疗不良反应的发生，经济上优于药物治疗或手术治疗。具体护理，主要是：①嘱患者绝对卧床，避免突然改变体位及增加腹压的动作，禁忌外出。②严密观察患者的生命体征、腹痛的变化，并监测B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。禁用止痛剂，以免掩盖症状引起误诊误治。必要时做好配血、备皮、补液等。③观察阴道流血情况，一般情况下应少于月经量。如有阴道排出组织，留给医生检查后送病理。④保持会阴部清洁，避免上行感染；保持大便通畅。但期待疗法也存在一定的风险，在选择治疗对象时需严格掌握适应证，在期待治疗的同时应密切做好监测。National等[5]对异位妊娠患者采用期待疗法治疗的同时给予护理干预，结果显示治疗期间患者各项生命体征平稳，并发症发生率低。提示在期待治疗的同时给予护理干预，可显著改善患者预后。
2药物治疗的护理干预
2.1注意观察患者病情变化、β-HCG和B超的动态检查结果。保守治疗过程中，随时有腹腔内大出血的可能，须严密观察病人的面色、生命体征及腹部体征的变化。如腹痛加剧、有明显的肛门坠胀感，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、叩诊有移动性浊音及早期休克症状，提示异位妊娠破裂，应立即通知医生行急诊手术。做好输血、输液及手术的准备，防止失血性休克。重视患者自觉症状。用药后3d，约有1/3～1/2的患者腹痛加重，这与药物致滋养叶细胞坏死、溶解及与输卵管发生分离或输卵管妊娠流产物刺激腹膜有关。应与异位妊娠破裂鉴别。[6]用药后最初2-5内，部分患者可出现下腹部间歇性疼痛，可能为用药后滋养细胞坏死、溶解、胚胎组织通过输卵管排出而流产、刺激腹膜产生疼痛，或MTX引起输卵管炎症所致。此时应嘱患者卧床休息，暂禁食，严密观察腹痛情况，注意有无急性内出血体征，必要时复查B超以了解盆腔内游离液体量，如有持续性腹痛并有内出血，要快速做好术前准备，以便尽快手术。
2.2化疗药物副反应的观察和护理。甲氨蝶呤治疗前应认真测量患者身高、体重，向患者交代病情及用药方式，以及用药后可能出现的恶心、呕吐、口腔溃疡、肝肾功能损害、皮疹等不良反应及护理对策，解除患者思想顾虑，主动配合治疗。治疗中加强巡视，观察病情变化。告知患者少食多餐，保持口腔清洁，晚和进食后用洗必泰漱口液漱口，预防口腔溃疡。多饮水，尿量维持在2500-3000ml/d。定期监测血β-HCG、血象和肝肾功能。密切注意血象的变化，用药后每周复查血常规1次，若出现白细胞、血小板减少，应在停药后，服用经口服参芪片、强力升白片或促粒素150U皮下注射，升至恢复正常。甲氨蝶吟在酸性环境中易析出结晶，损害肾脏，鼓励患者多饮水，保持24h尿量>2500m1，用药期间忌服叶酸制剂及富含叶酸的食物，以免降低药物疗效。鼓励患者进食高维生素、高蛋白，温凉质软，无刺激性的食物，少量多餐。呕吐严重者遵嘱给予药物治疗。保持口腔清洁，观察口腔黏膜变化，有溃疡可局部敷以口腔溃疡散。
2.3出院指导。曹泽毅[7]报道血β-HCG降至很低仍有发生输卵管妊娠破裂的危险，因此出院后仍要限制活动，每周回院复查β-HCG，直到降至正常。指导患者注意个人卫生，积极治疗盆腔炎。做好避孕工作，减少人工流产的次数。治愈1月后才可恢复性生活，准备怀孕前应行输卵管通液，证实正常后方可怀孕，怀孕后及早作B超检查以排除再度发生异位妊娠的可能，并且不宜轻易终止妊娠[8]。
3手术治疗的护理干预
3.1术前。①心理护理，向患者讲述手术的安全性及术后仍有生育的希望，将病人的手术情况，注意事项如实相告，尽最大努力为病人克服心理压力。医护人员需要在心理护理的过程中告诉患者治疗的方案和保守治疗的优势，在治疗过程中应该注意的问题以及一旦治疗失败可能会产生的副作用。异位妊娠患者大多存在焦虑和抑郁情绪，对于不同年龄和有无生育要求的患者者，内心感受往往不同。
未婚未育者：年轻，阅历浅，心理不成熟，有强烈自责心理，心理负担重，护理人员应尊重人格及隐私权，注意沟通；已婚未育者：考虑今后生育问题，担心失去生育，保守治疗要求强烈，护理人员应详细介绍保守治疗情况，对生育影响及注意事项，必要时介绍辅助生殖技术。[9]做好家属工作，取得支持和配合；已婚已育者：大多年龄偏大，家庭负担重，住院后考虑工作及家庭安排，住院时间长，费用问题，再次异位妊娠，对保守治疗后的后遗症更为关注。②腹腔镜下手术，除按腹部手术准备外，尤应注意脐部清洁。
3.2术后①去枕平枕6h，观察病情变化、腹部穿刺孔渗血情况、有无腹痛和阴道流血、患者的精神状态、有无皮下气肿和高碳酸血症。留置尿管24h，予沙袋压迫伤口止血。[10]②指导患者避免大笑、咳嗽、打喷嚏、腹部按压、用力排便等，应缓慢变换体位，避免剧烈运动，保持会阴清洁，避免坐浴，预防感染。③告知患者术后出现颈肩背酸痛不适是因为手术引起，一般于术后1-2d出现，多能自行缓解，必要时应用止痛剂或采取膝胸卧位，使腹腔内残留气体移往下半身，不适症状会明显好转[11]。④术后嘱患者禁食6h，肛门排气后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。⑤腹胀明显者对症处理，鼓励患者早期下床，促进肠功能恢复，防止肠粘连，预防发生并发症[12]。
3.3出院宣教异位妊娠虽然进行了保守治疗，但是对患者的身体损伤仍然较大，所以要叮嘱患者及其家属，给予患者营养补充，多食高维生素、高热量、富含铁、高蛋白的食物，禁冷饮[13-14]。指导患者每天用0.1%新洁尔灭冲洗会阴1-2次，大小便后要清洗会阴。卫生纸要消毒，勤换内衣裤，内裤要在阳光下晒干消毒，注意性生活卫生。患者出院后禁性生活1个月。对已生育的患者，介绍一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宫内节育避孕以及药物避孕等，以防再次怀孕；未生育者要保持乐观情绪，避孕半年。同时，可适当的进行活动锻炼，以增强机体抵抗力，井嘱患者定期复诊。[15-17]
4.结论
随着现代医学的不断发展，临床治疗异位妊娠的方式与护理水平也在不断提升。新的社会环境与医疗环境，使得人们对治疗的效果与护理质量要求更高。认知行为转变理论下的护理模式，人性化护理模式，整体护理模式均在异位妊娠保守治疗过程中有所应用，各项护理模式均以患者的健康为基础，并科学地调整护理干预的方法，使患者能够早期康复的基础上，更好地了解相关知识，住院期间的焦虑程度等负面情绪降低，以提高生活质量及护理满意度。因此，对于异位妊娠患者，其在临床治疗中采用保守治疗并采取对应的护理措施能够有效提高患者的临床治疗效果。[18]
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