中国核工业第五建设有限公司 上海市 201500
摘要：本文以AP1000核电工程为例，探讨RCA方法在项目部孔洞防护不良事件的应用效果以及它在项目工程中的作用及意义。通过应用RCA方法对孔洞防护不良事件中拆除孔洞防护设施后未进行恢复进行原因分析，确定直接原因，找出根本原因，制定改进措施，并与整改前进行对比，结果发现RCA方法实施后，孔洞防护不良事件发生率明显降低。
关键词：RCA；安全；事故事件；偏差
1.引言
AP1000核电的建设周期长，使得在建造过程中积累了大量的安全数据，这些数据包括事故、未遂事件以及重大违规事件、重复性发生事件、习惯性违章事件等安全偏差事件，而如何在项目后续建造期以及二期项目建造期获得改进或避免，这就需要找出这些安全事故事件及偏差在操作流程上的缺陷或失误，从而获得改进的方法，而RCA无疑就是一种找到安全事故事件及偏差根本原因，从而进行改进，避免类似事件再次发生的方法。
2.RCA的基本原理和执行步骤
RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散步着大小不一的洞（即潜在失误）。光纤能够穿过多层乳酪上的洞，意味着一系列潜在失误的共同作用下，然后导致差错事件的发生【1】。
由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误，修复潜在失误更能创造安全、稳定的环境。RCA就是找到潜在失误及其根本原因，从而进行改进，避免类似事件再次发生。
RCA的执行步骤：
第一步：组建RCA团队，调查事件与确认问题；第二步：找出直接原因；第三步：确认根本原因；第四步：制定并执行改进计划。
3.RCA应用
3.1研究对象
项目部进入安装高峰期后，此时核岛内部房间已形成，因设计变更、物项到货滞后等多方面原因，造成现场形成大大小小的孔洞，而这些孔洞在做好防护措施后，施工人员因施工需要拆除孔洞防护措施，造成现场大小孔洞防护措施被拆除的现象，这给现场作业人员人身安全造成极大的威胁。我们采用RCA对多例孔洞防护不良事件进行回顾性分析，探讨错误的根本原因及防范措施，以避免类似事件的发生。
3.2 RCA分析步骤
3.2.1组建RCA团队，调查事件与确认问题
a）针对本次安全偏差事件，我们成立了RCA工作小组，小组成员由由孔洞防护单位——综合队的管理人员、一线作业人员、班长、HSE工程师等7人组成，工作小组成员均具备独立调查分析能力。
b）根据访谈当事人员及相关人员、调查设备、书面记录、发生地点和方法流程等内容还原事件发生始末。
c）在详细调查事件经过后，RCA小组采用头脑风暴法讨论事件发生的可能并初步确认问题为什么会发生。
表1 孔洞防护拆除后未恢复防护偏差事件分析报告
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3.2.2找出直接原因
根据书面记录材料以及收集到的资料信息，RCA小组用鱼骨图分析法列出所有可能原因，经查，直接原因：1工作人员责任心差，2 缺乏隐患存在意识，3无规范人员行为的文件，4无相应变更制度，最终导致孔洞防护设施被拆除后未恢复。
3.2.3 确认根本原因
我们通过确认是否归因于系统因素进行判断。经RCA分析得出，该事件中孔洞防护设施被拆除后未恢复的根本原因或系统因素：无相应变更制度，无相应流程进行规范。
3.2.4制定并执行改进计划
得出根本原因后，我们应用对策执行管理表制定改善行动的具体措施，并列出每项行动的执行者和完成日期。
表2 孔洞防护拆除后未恢复防护偏差事件改善对策执行管理表
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3.2.5 措施实施
根据对策执行管理表，RCA小组组织开展实施，首先是制定《安全防护设施管理规定》，建立孔洞防护设施变更许可制度，明确孔洞防护相关的管理要求，用以规范现场管理活动。
其次建立孔洞防护台账及孔洞信息牌，进行全方位监督，每周根据孔洞防护清单组织检查，定期督促变更管理要求的落实。
3.3 结果
对采集的数据进行分析，实施前：孔洞防护拆除后未恢复偏差事件发生率41.2%，实施后：孔洞防护拆除后未恢复偏差事件发生率降低到5%。对实施改进计划前后进行对比，实施后，孔洞防护拆除后未恢复偏差事件发生率降低，效果显著。
4.实施RCA的意义
4.1提高安全管理理念
RCA核心理念就是分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错和责任，确认潜在风险及根本原因，找出预防措施，从而能改进系统，制定可执行的计划，避免差错事件的发生。一是帮助项目管理者找出操作流程和系统上的风险或缺陷，并采取正确行动。二是提高管理者的分析能力与管理效率【2】。
4.2营造安全文化氛围
首先，预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因，RCA可以帮助管理者找出项目部安全管理系统的潜在失误，制定策略，减少错误的发生，从而保障项目部安全目标的实现。其次，通过采用该方法后，从系统、个人等方面寻找发生安全事故/事件及偏差事件原因，制定相应改进措施并进一步改进，使同一问题不再出现、堵住漏洞，提升了安全生产的意识，推进了项目部安全文化建设。
4.3构建项目部安全事故/事件及偏差事件收集分析系统平台
借助计算机技术构建项目部安全事故/事件及偏差事件收集分析系统平台，建立健全项目部安全事件资料库，重视后续的改进措施，及时将信息反馈给项目部相关部门/人员，实现多部门的经验反馈，以避免和防止失误的再次发生，保障项目部全体人员人身安全。
5.小结
RCA将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，既改变了传统的解决单一事件，治标不治本的缺点，又重点解决了根本原因，通过对系统和流程的改造，制度的完善，避免了潜在的安全隐患，降低了孔洞防护不良事件的发生，为现场作业人员提供了安全的作业环境，保障了现场全体人员人身安全。