[摘要].目的.急性 ST 段抬高性心肌梗死首选的再灌注治疗策略为急诊造影加支架植入术（PCI），此手段优于常规溶栓治疗，但直接 PCI 要求在首次医疗接触 120 分钟内开通血管，做为基层医院不具备直接 PCI 条件，且我区大部分基层医院很难在 120 分钟内转运至具备 PCI 中心开通血管。本研究旨在探讨在 120 分钟内不能通过 PCI 开通血管的患者，发病在 3-12 小时内，使用常规治疗剂量的溶栓剂（尿激酶）治疗，溶栓后早期 2 小时内转运至具备PCI 中心的医院进行 冠脉造影及PCI 的可行性及安全性。方法.38 例 STEMI 患者服用 ASP、氯吡格雷、阿托伐他汀钙和静脉肝素后接受尿激酶 150 万单位+0.9%氯化钠 100ml，半小时内滴入，并在 2 小时内转运至宁夏医科大学总院心脏中心导管室行冠状动脉造影术， 对 闭塞血管有固定性狭窄大于80%行支架植入术，和同期进行的 58 例 STEMI 直接行冠脉造影及PCI的患者进行对比。观察分析的终点包括，直接 冠脉造影及PCI的结果，溶栓治疗后 冠脉造影及PCI的结果，治疗后 2 周内两组左室功能及不良事件发生率。结果.溶栓后冠脉造影示血管开通率 68%（49%TIMI 血流 II 级，19%TIMI 血流 III 级），直接冠脉造影组为 48%（30%TIMI 血流 II 级，
18%TIMI 血流 III 级），（P<0.001），两组血流再通率有显著性差异，分别为 68%和 48%。2 周内左室功能 EF 值溶栓后行冠脉造影及PCI组优于直接 造影及PCI 组
（73.4%和52%，P<0.05），两组2-4周不良事件发生率（大出
血，脑卒中，再闭塞和死亡）无显著差异。2-4 周病死率 ，溶栓治疗后造影及PCI 组 0%，直接 造影及PCI 组 0%。结论.溶栓后造影及PCI 组和直接 造影及PCI组相比，早期开通率高，住院期间左室功能恢复良好，溶栓后2小时内行冠脉造影及PCI 不增加并发症和不良事件发生率。
[关键词] 急性 ST 段抬高心肌梗死；血栓溶解疗法；血管成形术
急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）的急诊冠脉造影及PCI近年来取得了很大的进展。发病2小时内急诊PCI可显著降低 STEMI 病死率并改善心功能及预后。随着介入技术的逐渐成熟，血管开通率高的优势逐渐取代了静脉溶栓治疗。但介入技术受医院及地域条件限制，尤其偏远山区医院，患者在发病后 120 分钟内难以得到及时PCI治疗而延误了最佳的治疗时机，而静脉溶栓治疗迅速、方便且可运用于院内外多种情况，不受条件限制，但血管开通率低。因此，我院胸痛中心自 2017 年 11 月 2 日通过认证后，开始选择对有适应症的 STEMI 患者进行尿激酶溶栓后 2 小时内转运至宁医总院心脏中心导管室进行 冠脉造影及支架植入术，并与同期直接 行急诊冠脉造影及PCI患者 比较近期疗效，为基层医院受条件限制不能及时行急诊PCI患者再灌注治疗方法提供依据。
资料与方法
一、病例资料
（一）选择我院2017 年 6 月-2018 年 6 月急诊收治的符合溶栓条件的 STEMI 患者 38 例，同期与宁医大总院的 58 例直接冠脉造影及PCI患者。入选标准为心肌缺血症状持续≥30min，胸痛发作在 3-12 小时内，心电图 ST 段相邻两个以上肢体导联抬高≥0.1mv 或在相邻 2 个以上胸导联抬高≥0.2mv。
（一）排除标准 有溶栓禁忌症者；对扩容和血管加压剂无反应的心源性休克。
根据以上标准，有 38 例患者接受了溶栓后2小时内转运行冠脉造影 或支架植入术（A 组）。同期观察 58 例直接 冠脉造影 或支架植入术（B 组）。两组患者在年龄、性别等均无统计学差异）。
一、研究方法
1、A 组患者先给予尿激酶 150 万 U+0.9 氯化钠 100ml，30分钟内静脉滴入，溶栓前给予普通肝素 5000IU 静脉注射，溶栓后2小时内转运至宁医总院导管室行冠脉造影。
2、B 组患者发病后 12 小时内直接进入导管室行冠脉造影或支架植入术。
3、A 组患者溶栓前立即口服阿司匹林肠溶片 300mg,氯吡格雷片
300mg,年龄≥75 岁者，口服氯吡格雷片 75mg，阿托伐他汀钙 40mg。直接 冠脉造影或PCI者术前口服氯吡格雷片 600mg，阿司匹林肠溶片 300mg， 阿托伐他汀钙 40mg。
4、两组患者均根据病情需要予以血管扩张剂硝酸甘油，β受体阻滞剂和血管
紧张素转换酶抑制剂等治疗。
5、A组患者溶栓后2小时内行冠状动脉造影术。首先进行梗死相关血管（IRA）冠状动脉造影（根据心电图判断梗死相关部位）。以 TIMI 血流分级法，评价首次造影对 IRA 的开放程度。如果 IRA 闭塞（TIMIO 级），开通但血流慢（TIMI I-II 级），开通 且血流正常（TIMI III 级），仍有≥80%以上狭窄，则立即行血管内支架植入术。B 组患者冠脉造影和 PCI 或支架方法同前。
6、患者心功能测定：两组患者均于 7-14 天内，应用二维超声心动图面积长轴法计算心脏左室射血分数（LVEF）。 并在2-4周内随诊观察出血、脑梗死、再梗死、死亡等不良事件发生率。
一、统计学处理
应用 SPSS21 软件进行统计分析。计量资料以×±s 表示， 组间差异的比较采用 t 检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2 检验。
结果
两组的基础临床特点无差异（表 I）
表 I 两组基础临床特点
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在到达导管室的患者中，接受尿激酶溶栓的 A 组患者冠脉开通率
（TIMIⅡ级和 III 级）为 86%，没有溶栓治疗的 B 组患者冠脉开通率（TIMIⅡ级和 III 级）为 48%，P<0.001。两组血管成形术及支架植入术后血管开通率（TIMIⅡ级和 III 级）分别为 98%和
95%，成功率无显著差异，P>0.05。两周内超声法测定左室功能
A 组明显优于 B 组（73.4%,52%）。两组患者临床事件情况见表 2，两组治疗过程中出现的不良后果（休克、中风、再梗死和缺血复发、充血性心衰、大出血）无显著差异。
表 2 两组患者临床事件比较（%）
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讨论：
急性 ST 段抬高性心肌梗死的治疗核心为尽早开通 IRA， 最大限度挽救受损心肌,而直接PCI 为STEMI 患者首选的再灌注策略，且冠脉 TIMI 血流 3 级可达 90 以上[1].。2017 年 ESC 指南对STEMI 患者的综合管理指出：EMS 或非 PCI 中心诊断的 STEMI 患者目标时间及再灌注策略选择，预计到 PCI 中心时间>120min， 选择溶栓策略，溶栓后2-24小时转运至 PCI 中心。2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南对 SETMI 患者 PCI 治疗推荐建议[2]:：所有患者溶栓后 24 小时内送至 PCI 中心，建议溶栓成功 24 内行冠状动脉造影并根据需要对 IRA 行血运重建。我院为县级基层医院，不具备 直接PCI 条件，且在 120 分钟内转运至具有 24 小时待命的导管室行冠脉造影及PCI具有一定困难。有研究证实，发病 6-12 小时内的STEMI患者接受静脉溶栓治疗能够有效降低患者死亡率[3]， 而静脉溶栓治疗方便、快捷，不受医院条件限制，可在院内外及120急救车上实施，在所有基层医院均可进行治疗，因此，溶栓后2小时内转运至具备急诊PCI的医院行冠脉造影及支架植入术为基层医院优选的再灌注治疗策略，基层医院可以通过静脉溶栓后2小时再转运至具备急诊PCI医院行冠脉造影及PCI术，可通过早期 PCI 实现持续、有效、稳定的开通梗死相关血管[4]。
一项研究表明，溶栓后2-24小时冠脉造影及 PCI 的治疗效果优于因缺血症状而进行的介入治疗[5]本资料旨在观察符合溶栓治疗的急性 STEMI 患者溶栓后早期 PCI 与直接 PCI 临床终点事件发生率有无差异。38 例SETMI 患者溶栓后2小时内转运行冠脉造影及PCI 术的患者，发病至再灌注时间明显短于直接冠脉造影及PCI 组[(1.6±2.2)]hVS[(4.2±1.7)]h，说明溶栓后早期 PCI 组
即对患者进行了及时再灌注治疗，有助于提高心肌灌注水平和IRA 持续开通率，同时改善心肌微循环灌注，心肌微循环灌注是STEMI 患者预后的重要预测因素。使用尿激酶溶栓后早期 PCI 与同期直接 PCI 组 58 例患者在临床终点事件发生率差异无统计学意义。药物溶栓治疗只能解决部分血管腔内血栓问题，不能解决基础狭窄的病变，即使溶栓再通，也只是血管成形术的一个辅助治疗方法，并不能使 IRA 完全开通，存在残余狭窄，且再闭塞发生率也较高，对保护左室功能及改善预后不利。近年来由于直接PCI术开通率高的优势，使得具备条件的大部分病人均选择直接PCI术，但患者总体死亡率并未下降，分析原因为早期再灌注治疗率仍然较低有关，随着全国胸痛中心在各级医院的建设，发现基层或大部分二级医院均不能开展直接PCI术，同时也不能在120分钟内转运至有条件开展PCI术的医院，因此，溶栓后2-24小时转运实施冠脉造影及PC术为基层医院首选的优化的再灌注治疗措施。溶栓后 2 小时内实施 PCI 由于纤溶活性的持续存在可能导致出血风险增加，而超过 24 小时后实施 PCI 则可能导致 IRA 再闭塞风险增加，因此，溶栓后PCI 最佳时间窗是溶栓后 2-24 小时。有研究提示：溶栓后早期PCI 与直接 PCI 改善心功能相当，且不增加出血风险为代价[4]本组研究显示：采用尿激酶虽然有一定的开通率，但仍然较低，因此，均采用溶栓后 2 小时内行补救性 PCI 治疗，与直接 PCI 相比， 均使血管完全开通率达 90%以上，改善冠脉血流，恢复心肌灌注， 恢复左室功能，降低死亡率，减少梗死后心绞痛发生率，且不增加出血并发症，对基层不具备 PCI 条件的医院具有重要的参考价值。
本研究样本量偏少，心功能观察时间偏短，可能不具备足够的检验效能，因此在今后的我院胸痛中心常态化运行过程中需更大样本量，长期的临床观察来比较两种策略在人群中的优劣。
[1]万方，何奔.急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后早期介入治疗
效果未必亚于直接介入治疗[J].中华心血管杂志，2015,43（3）： 274-276
[2]中华心血管病杂志,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南， 2016,44(05):382-400
[3]Sinnaeve PR AH,et al ST-Segment-ele-vation myocardial infarction.patients randomizedto a Pharmaco-in-vasive strategy or Primary Precutaneous coronary intervention:Stra-tegic Reperfusion Early after Myocardial infarction(STREAM)I-year mortality
follow-up[J].Circulation,2014,130(14):1139-1145
[4]万方，张拓，沈玲红等.急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的对比研究.中国介入心脏病学杂
志,2013,21:3-7.
[5] 汪雁博，傅向华，谷新顺，等.ST 段抬高型心肌梗死患者溶栓早期经桡动脉行 PCI 的安全性和有效性[J].临床心血管病学杂志，2013,29（12）：915-919