【摘要】 目的 探析α-酮酸联合雷公藤多甙片治疗Ⅳ期糖尿病肾病蛋白尿的临床效果。方法 选取本院2016 年10月至 2019年10月,在我院就诊96例Ⅳ期糖尿病肾病患者为本次研究对象, 并随机分为观察组和对照组各48例。对照组采用α-酮治疗，观察组采用雷公藤多甙片联合α-酮酸治疗。检测比较两组患者治疗前、治疗24 h尿蛋白定量、血白蛋白、血尿素氮、血清肌酐水平。结果 观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。治疗后，大部分患者肝肾功能有所改善，血白蛋白明显升高，24小时尿蛋白定量明显下降，且在同一时间对比上，观察组患者明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。两组未出现严重不良反应。结论 α-酮酸联合雷公藤多苷片可显著提高Ⅳ期糖尿病肾病的临床治疗效果，值得临床推广应用。
【关键词】雷公藤多甙片；α-酮酸；糖尿病肾病；24 h尿蛋白定量；血肌酐
糖尿病为常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。据国际糖尿病联盟（IDF)统计，2015年全球糖尿病患者人数已达4.15亿，预计到2040年全球糖尿病患病总数将达到6.42亿 [1]。2013年我国成人糖尿病患病率为10.9％，约1.096亿人，居世界第一位 [2]。糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症，有研究表明Ⅳ期糖尿病肾病患30%-45%进展为大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，高血脂以及难以控制的高血压[3]。对于此期的患者临床上尚无特效治疗方法，较为棘手。本文研究采用α-酮酸联合雷公藤多甙片对Ⅳ期糖尿病肾病进行治疗并观察疗效, 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择 2016 年10月至 2019年10月,在我院就诊糖尿病肾病患者96例, 并随机分为观察组和对照组各48例。其中男52例, 女40例, 年龄55-72岁, 平均63.95±4.51岁，病程5~9年， 平均7.40±1.34年；两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①符合糖尿病肾病的诊断标准[4]或近年内三级甲等医院或指定的研究单位肾活检明确病理诊断；②伴随明显蛋白尿、水肿、高血压、肾功能异常等临床症状者；本研究经本院伦理委员会批准。所有参与研究的患者均详知本研究内容，并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①不符合诊断标准和纳入标准者；②癌症、 妊娠或哺乳妇女；③有严重的心、肝、脑等并发症，或合并其它严重原发性疾病，精神或法律上的残疾者；④药物禁忌证患者。
1.3方法
纳组后均以稳定血糖浓度、控制血压（将贝那普利加入控制血压）、调脂、控制钠盐摄入及低蛋白饮食等。对照组应用α-酮酸(批准文号：国药准字 H20041442；规格：0.63g *100片/盒)进行口服治疗,3.15g /次,3次/d，连续治疗12周。观察组应用α-酮酸联合雷公藤多甙片进行治疗。雷公藤多甙片(批准文号：国药准字 Z43020138)进行治疗,口服,按体重1~1.5 mg/ (kg·d),分 3 次饭后服用,连续治疗12周。
1.4 观察指标及疗效判定
1.4.1 观察指标：分析两组的24 h尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐、尿素氮。
1.4.2 疗效判定：
无效为蛋白尿、水肿、肾功能指标等临床症状和体征无改善甚至加重,临床检查血白蛋白、24小时尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等指标无改善。有效：蛋白尿、水肿、肾功能指标等临床症状和体征有所改善,临床检查24 h 尿白蛋白、血白蛋白、血肌酐、尿素氮等指标改善在30%-50%；显效：蛋白尿、水肿、肾功能指标等临床症状和体征明显改善,临床检查24h尿白蛋白、血白蛋白、血肌酐、尿素氮等指标改善50%以上。治疗有效率=（显效例数＋有效例数）/ 总例数 ×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差( )表示，采用t检验，计数资料用百分率(％)表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者经治疗后，24 h尿白蛋白、血白蛋白、血肌酐、尿素氮水平较治疗前均有明显改善（P<0.05）。观察组平均优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。
表1 两组患者治疗前后各观察指标比较 （ ，n=48）
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2.2 两组治疗有效率比较
治疗后，观察组显效30例、有效16例、无效2例，治疗有效率为95.8%（46/48）；对照组显效23例、有效18例、无效7例，治疗有效率为86.9%（41/48）；试验组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义。
表2 2组患者治疗有效率比较（n%）
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3 讨论
Ⅳ期糖尿病肾病伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿，肾功能异常患者。因低蛋白血症，有效血浆渗透压不足，肾血流量减少，肾脏灌注不足，尿量偏少。患者常腹胀明显，四肢硬性水肿，多发性浆膜腔积液，纳差等表现，较为痛苦，予扩容、利尿、降压、降糖等治疗效果多不佳。对伴有心衰患者需要采用血液净化（血液透析、血液滤过甚至床边CRRT）配合输注白蛋白，超滤出体内多余水分，以减轻体内水负荷，改善水肿、腹胀、胸闷、气短症状。血液净化在短时间内可改善患者症状，一旦停止超滤患者会再次出现浮肿，甚至更为严重。并且在多次行血液净化超滤后，患者肾血流量会更加减少，残余肾功能下降较快，会导致患者提前进入终末期肾病。
针对此期患者如何减少蛋白尿，延缓肾功能减退是本文研究重点。本文通过予患者口服α-酮酸联合雷公藤多甙片的方法进行观察患者指标变化及症状缓解情况，发现观察组治疗的有效率95.8%高于对照组治疗的有效率86.9%。差异有统计学意义(P＜0.05)。体现了联合用药的疗效显著。治疗后,两组患者的治疗后尿蛋白定量、血浆白蛋白、肾功指标改善均明显优于治疗前，且观察组患者的24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、肾功指标改善均明显优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。
α-酮酸的主要补充成分是三种支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的酮酸，支链氨基酸作为氮的载体，节省肌肉消耗，减少负氮平衡，在肝外代谢（主要是肌肉组织），是重要的供能氨基酸，另外它能促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解，对肾脏血流动力学无影响。再加之α-酮酸补充的支链氨基酸是以不含氮的酮酸形式存在，在体内能结合含氮废物，缓解氮质血症，促进合成氨基酸，改善营养状况，纠正蛋白质代谢紊乱。
α-酮酸可以通过以下途径降低蛋白尿：1.酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过，可之间减少蛋白尿；2.酮酸可全面调整蛋白代谢，增加氨基酸和蛋白合成，减少蛋白分解，间接减少蛋白尿；3.酮酸改善肾小管转运功能，减少蛋白尿。
雷公藤具有免疫抑制作用，可抑制炎症因子、细胞因子的表达，如转化生长因子β-1，胰岛素样生长因子-1、单核细胞趋化因子-1等，从而诱导细胞凋亡、减少炎症反应。在临床有研究表明，雷公藤多苷片可减少糖尿病肾病患者的尿蛋白，进而延缓肾功能进展[6]。
综上所述, 观察时间内糖尿病肾病伴蛋白尿患者采用α-酮酸联合雷公藤多甙片治疗可取得较好效果，但因观察时间较短，其长期效果有待进一步研究。
参考文献
[1] Cho NH，Shaw JE，Kanranga S，et a1．IDF diabetes atlas：global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]．Diabetes Res Clin Pract，2018,138：271-281．
[2] Xu Y，Wang L，He J，et a1，Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J]．JAMA，2013，3lO(9)：948-959．
[3] Shuang Liang, Xue-Guang Zhang, Guang-Yan Cai, et a1. Identifying Parameters to Distinguish Non-Diabetic Renal Diseases from Diabetic Nephropathy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis[J].
PLoS One.2013;8(5):e64184.?
[4] 王军涛.雷公藤多苷片治疗糖尿病肾病大量蛋白尿的疗效观察
[5] WU Y,Cui J,Bao X,et al.Triptolide attenuates oxidative stress,nf-kappa B activation and multiple cytokine gene expression in murine peritoneal macrophage.Int J Mol Med,2006,17(1):141-150.
[6] 金剑虹，洪郁芝，徐新鹏，等．雷公藤多甙对糖尿病肾病患者尿白蛋白及细胞因子的影响．第十二届全国中医糖尿病大会论文汇编，2010.156-160．