曾柳燕
（广西柳州市柳江区人民医院；广西柳州545100）
【摘要】重症监护室（ICU）是医院收治危重病患的重要科室。对ICU患者，持续有效的生命体征监测是关键，而有创动脉血压监测（Invasive arterial blood pressure monitoring IABPM ）的应用，正好满足患者的监护需求， IABPM能连续、及时、准确、直接的监测血压的变化。但IABPM在使用期间也容易受外界干扰因素的影响，因而在患者使用IABPM期间也需加强护理，以提高技术应用效果，确保患者的生命安全。本文就ICU中关于IABPM的应用及护理研究进展做一综述，旨在为临床研究提供指导及借鉴。
【关键词】有创动脉血压监测；重症监护室；应用；护理；研究进展
IABPM是当前临床中广泛使用的监测技术，主要是通过经桡动脉、足背动脉、股动脉等部位置入导管，连接换能器[1-2] 将电生理压力信号转为电讯号，形成具体图像，能连续、及时、动态、直观的监测血压的波形及数据，该方法可以反映一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，是衡量循环系统功能的重要指标之一，是危重患者血流动力学监测的首选方法。ICU作为医院收治危重病患的科室，对患者生命体征的监测尤为重要，而IABPM的应用正好满足了医护人员的这一需求，通过IABPM获得准确的血压以了解患者的生命体征，提高抢救成功率。
1. IABPM在ICU中的应用
在ICU中，IABPM的应用需要参照合理的技术规范实施，包括物品准备、动脉选择、冲管液的选择等环节，各个环节的具体操作如下。
1.1物品准备
IABPM的临床应用上，需要准备好如下物品：肝素、生理盐水、套管针、两只10ml注射器、动脉测压套组件、无菌消毒盘[1]。，将肝素生理盐水500ml同动脉测压套管相连[2]后置入加压袋，对加压袋进行加压，将冲洗器、管道中的空气充分排尽，清醒的患者在实施IABPM前需详细的为患者讲解操作目的、意义以取得患者充分的配合。
1.2动脉选择
穿刺动脉上，首选桡动脉，除此之外肱动脉、颞浅动脉、足背动脉、尺动脉、股动脉均可作为穿刺动脉，而以上动脉的选择前提是不引起供血损伤为主[3]。比如以桡动脉为主，在动脉选择的时候可采取改良Allen’s评估动脉循环状况，评估方式为借助监护仪上脉搏血氧饱和度数值、波形判定，高举患者一侧上肢，对桡动脉进行压迫，待动脉血氧饱和度的数值为零后放低手，松开桡动脉屏幕波形及数值正常为桡动脉供血良好[4-6]。在选取动脉后，常规消毒，术者在腕横纹近心端1cm部位使用套管针进行动脉穿刺，套管针同皮肤呈30～40°，对准动脉搏动最明显方向与桡动脉平行进针，动脉置管方向与血流方向相反，针头穿过动脉前臂的时候表现出落空感且血液搏动涌出证实穿刺成功[7]。
1.3 冲管液选择
IABPM过程可使用肝素钠生理盐水或生理盐水间歇冲管，导管未完全堵塞或因血液高凝引发堵管，可用微量泵冲管，维持冲管流速为2～3ml/h[8]。准确的把控冲管速度，避免过快引起血管痉挛及监测结果的准确性，且注意避免带入气泡。
2.ICU病房使用IABPM期间的护理
2.1体位管理
实施IABPM监测时保持换能器同右心房相同水平，将监护仪调节到ABP校零界面，拧开三通管螺帽后进行换能器校零，关闭三通动脉端，使其气液平面与大气相通，按动监护仪上的调零功能键调零，即可见压力线显示0提示校零成功[9]。然后将三通动脉端打开及连通换能器以实现对血压的持续监测。为患者翻身及更换体位时，应将换能器放置同右心房相同水平，并重新归零，若发现患者动脉血压波形异常随时校准，并仔细检查导管情况观察其中是否存在血块及空气[10]。
2.2 规范采血
实施IABPM监测的患者可从换能器测压管的三通接头处采集动脉血液送检，避免因动脉穿刺引起血管损伤的发生[11]。在采血前用棉签对采血部位进行消毒，首次抽血2～3ml，之后抽取动脉血标本以免肝素钠引起检测结果误差。采血后要冲管，并对三通接口再进行消毒。
2.3 确保管道通畅
冲洗测压管是维持管道通畅和获取准确血压值的前提,在血压监测期间，护士要随时观察穿刺部位是否存在渗血，对套管针、压力传感器、穿刺肢体进行有效的固定，确保各个连接部位的衔接紧密，避免出现管道、套管针脱落等问题的发生[12]。定期应用肝素生理盐水或生理盐水对管道进行持续冲洗，现在临床上常用 加压袋充气至240-300mmhg，此压力可将冲管液以2～4ml/h的速度向测压管内持续输注,使用时必须有专人监护，注意保持加压袋内的压力维持在240mmhg以上，冲管液的量不能少于液体瓶子容量的1/3，否则加压袋无法将瓶子里的液体压出，造成动脉回血堵管。每次抽取动脉血液后均需冲管，预防凝血情况的发生。
2.4 局部出血、血肿预防护理
在IABPM使用的过程，对于出现穿刺失败、穿刺针拔除的情况，需要依据不同穿刺方法决定局部压迫时间长短，比如穿刺进针需要持续压迫5min，而采取动脉切开进针则需持续压迫10min[13]。对局部穿刺部位，可以使用纱布球、宽胶带进行加压覆盖，覆盖部位为进针中心点，如有必要可使用绷带对局部加压包扎20min。术后告知患者将上下肢保持在伸直的状态，若患者易动需要使用夹板固定，并加强对局部穿刺部位的观察以预防局部出血的发生，针对出现血肿的患者，可以采取湿敷50%硫酸镁的处理方法，对穿刺针、测压管需进行有效的固定，尤其需要避免躁动的时刻出现自行拔管的现象，预防出血这一不良情况的发生[14]。
2.5 血栓、肢体坏死预防护理
导管粗且留置时间长，血栓发生的可能性会明显增加，针对这一情况杨笑敏等采取持续使用肝素生理盐水冲管的方式来有效预防血栓[15]。使用IABPM期间需要加强对肢体末端颜色、温度的观察，笔者在临床上发现患者出现肢端皮肤苍白、发凉，则提示存在缺血的情况，应立即拔出导管，避免局部坏死情况的发生。此外关于血栓及肢体坏死护理上，也可实施如下的护理干预：（1）出现凝血情况时，要及时将凝血抽净，并且禁止冲管；对不能抽出凝血者则重新置管以确保管道的畅通。（2）对监护仪上血压的波形进行持续的观察，若压力波形为规律波提示正常，若波形不规律或者呈直线则可考虑出现管道堵塞的情况，此时可使用无菌注射器回抽做进一步的判定，回抽时若回血不畅，进行管道冲洗，重新归零，若依旧无改善，即刻拔除导管；回抽无血则可确定为堵管，要及时拔除导管[16]。（3）出现穿刺部位液体外渗、红肿、发绀变凉需要即刻拔除导管，且使用50%的硫酸镁进行湿敷，且通知医师做科学的处理。
2.6确保取值的正确性
在IABPM应用期间，采取合理的护理方式保证取值正确是关键。具体护理上主要是要保证换能器需要同右心房始终处在相同的平面，在为患者进行翻身或活动肢体的时候需要重新对监护仪进行调零，提高取值的准确性及合理性[17]。王子文等提出持续有创动脉压力监测时，不论患者的体位，不论动脉穿刺的部位，推荐使用第 4 肋间和腋中线的交点所在的水平位置作为参考零点[18]。持续观察监护仪上动脉压力波形情况，正常时显示规律的波形。相较于同侧上肢无创血压，有创血压较无创血压准确，而临床实践中常发现有创血压常较无创血压高10-20mmHg，针对存在较大区别的情况应结合实际情况作出合理的判断。
2.7感染的预防
感染的发生与留置导管时间越长，无菌技术操作不严、手卫生不到位、反复从三通接口采血引起的血源性装置污染等有关。预防措施有：（1）严格无菌技术操作、穿刺时提供最大无菌屏障。
（2）使用洗必泰消毒皮肤（3）选择最理想的置管位置，避免使用股静脉置管（4）每日评估能否拔管、置管时间一般不超过７ｄ（5）至少96小时更换压力传感器一次（6）穿刺针眼有渗血时及时更换辅料。一旦发生感染迹象，应立即拔除导管。
3.IABPM的应用展望
近年来，随着交通事业及建筑事业的快速发展，车祸与高空坠落的发生率越来越高，针对此类重症患者，实施持续的生命体征监测可保证患者的生命安全，而IABPM技术的应用则为患者生命健康提供保障。在为ICU患者使用IABPM期间，做好技术的应用及加强相关的护理不但可实现对血压准确的监测，也可以为医师判断病情提供合理的参考，以保证患者的生命健康[19]。而针对IABPM的应用及护理，在先前的规范中却存在一定的不足，主要是关于并发症的预防上存在一定的局限性，相信随着临床研究的进一步深入，IABPM的应用及护理质量可得到明显改进。
4.结束语
总之，IABPM的应用为ICU患者的生命健康提供保障，因操作方式具有一定的侵入性，干扰因素诸多，因此在应用期间也需要做好有效的护理，以充分发挥IABPM技术的使用优势，保证患者的生命安全，提高ICU的监护效果。
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