王飞
（皖南医学院弋矶山医院；安徽芜湖 241001）
【摘要】 该文总结了一例妊娠合并急性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术的围手术期护理。在治疗前医生要及时和患者、患者家属沟通从而了解他们对胎儿情况的看法，针对患者做好心理护理，向病人讲解并让病人提前熟悉下治疗的具体操作流程，以及手术也许会带来的不良后果，尽可能的让患者积极配合医生的操作，能够顺利完成手术过程；要时刻观察患者的病情稳定情况，在患者疼痛难惹时及时进行必要的缓解措施，结合妊娠期的特点进行合理用药及饮食的指导，帮助患者改善身体状况，从而能够确保患者和腹中胎儿的健康，并做好出院指导[1]。经过精心护理，患者于术后15d病情好转出院。
【关键词】 妊娠合并急性阑尾炎；腹腔镜阑尾切除术；围手术期护理
妊娠合并急性阑尾炎是较常见的急腹症之一，多发生于妊娠中期，可能与胎儿生长速度有关[2]。怀孕时孕妇的子宫增大由于腹腔空间狭小盲肠和阑尾被挤压，往右上腹移动，因此压痛部位也改变，与一般情况下阑尾炎的症状有所差异，腹膜炎容易扩散，通常扩散的部位在上腹部，一旦炎症累及子宫部位，就会导致孕妇流产或早产，给孕妇和胎儿带来严重的不良后果[3]。怀孕时一旦发生急性阑尾炎一定要第一时间进行消除炎症治疗，同时要进行手术治疗。
腹腔镜手术治疗与以往的治疗方式相比：创伤更小、患者痛苦较小、患者能快速恢复等特点，特别是腹部手术伤口较小、更为好看，满足患者的爱美心理需求。由于微创手术技术的发展日新月异，腹腔镜在患者怀孕时发生阑尾炎进行手术治疗中扮演着越来越重要的角色[4-5]。由于妊娠期阑尾炎的特殊性，对患者的心理护理、疼痛和活动的护理、用药护理、饮食及出院指导均需全方位考虑，采用针对性的护理干预是十分必要的，合理给予围手术期护理对孕妇治疗效果及其预后的改善具有重要作用[6]。2019年10月21日我科收治了1例妊娠合并急性阑尾炎的患者，患者经必要的手术麻醉后进行腹腔镜阑尾切除术，术后患者出现异常宫缩，护理人员将妊娠相关护理与阑尾炎切除术后的常规护理进行结合，采取综合性的护理方法对患者进行精心护理，没有发生术后不良反应，给产妇及婴儿创造了健康的修养环境，患者于术后15d出院。下面把护理详情记录如下：
1 临床资料
病人性别女，27岁，约48小时前感觉肚脐周围发生不适感，发病前没有任何征兆，疼痛为间断性胀痛不适，没有出现反胃、呕吐，怕冷的症状，体温也在正常范围内，后患者当日下午疼痛转移至右下腹。在社区门诊治疗时医生给孕妇使用了消炎药进行消炎处理，还给孕妇补充了生理盐水等必要的治疗，无好转遂就诊于我院急诊，经B超科医生检查确认患者怀孕，怀有一名胎儿且胎儿有生命体征，孕28W;阑尾四周脂肪之间界限不明显，能够看见增大淋巴结影，考虑阑尾炎可能。血常规WBC:12.2*10^9/L。确诊为“妊娠合并阑尾炎”入院进行治疗。由于该患者经抗炎治疗后效果不明显，为防止流产及妊娠后期阑尾炎复发，手术日期为2019年10月21日，经必要的手术麻醉后利用腹腔镜为患者切除发炎的阑尾组织，打开腹腔后发现阑尾已经发生位置改变移动到盲肠后面，阑尾大概7cm*2cm*1cm大小，肉眼可见水肿且伴有瘀血，外表已经出现脓性液体，共有约20ml脓性混浊液体，手术一切顺利，孕妇出血量控制在安全范围内，成功止血。于全麻清醒后返回病房，术后给予抗感染补液治疗，进行患者生命体征与腹部体征监测以及管道和并发症的护理。术后3小时患者诉有异常宫缩，积极的给患者做好心理辅导工作，让患者放松紧张不安的心情有益伤口的恢复，并给予保胎药物治疗，指导胎儿监测和用药护理，宣教术后饮食和活动的相关注意事项。
2 护理
此次案例的病人经医生确认是孕期急性阑尾炎的情况，且术后出现了异常宫缩症状，具有病情复杂、病情变化快等特点。在护理过程中需要重点关注以下问题：患者术后出现了异常宫缩，护士如何做好术后的心理护理减轻患者的恐惧、担忧情绪；如何观察患者腹痛情况，做好术后疼痛和活动的护理；如何进行胎儿的监测和用药护理；如何根据患者的病情做好饮食指导，确保了孕妇和腹中胎儿每日所需的营养和微量元素有益于患者尽快恢复健康顺利出院。
2.1 心理护理
护理时要及时和患者、患者家属沟通从而了解他们对胎儿情况的看法，对此次手术是否有充足的信心。术前由责任护士告知患者全麻手术的安全性，缓解 患者紧张焦虑的情绪。要让患者明白孕妇发生急性阑尾炎非常常见的疾病，另外要告知患者腹腔镜切除发炎阑尾能达到预期的治疗效果这一事实情况，同时告知患者术后可能出现的一些并发症，常见的出血情况、手术窗口发生感染、粘连引起的肠梗阻甚至更为严重引起先兆流产等，减轻患者的顾虑与担忧[7]。术后该患者出现了宫缩异常，积极的给患者做好心理辅导工作，让患者放松紧张不安的心情有益伤口的恢复，缓解其担忧与恐惧的情绪；介绍同类疾病恢复较好的患者现身说法，鼓励她们相互交流，增强患者术后恢复的信心。
2.2 疼痛和活动护理
加强病情观察，监测生命体征及血氧情况。患者病情稳定后取左侧半卧位，减少心脏负担，便于呼吸[8]。并且尽量缓解腹部切口张力，缓解疼痛，限制炎症，减少毒素的吸收。严密观察患者腹痛情况，向患者耐心解释术后可能出现疼痛的情况，鉴别伤口痛、宫缩痛及肠蠕动痛。宫缩异常时嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱给予安胎治疗，同时要按摩下肢，促使血液循环，预防深静脉血栓形成。胎儿稳定后，鼓励患者适当下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连的发生。另外活动时妥善固定各管道，保持引流管通畅，并观察记录各引流液的颜色、性状和量。同时做好防跌倒宣教，增强患者安全意识[9]。
2.3 用药护理
术后医嘱给予头孢曲松钠抗生素药物治疗，动态观察患者体温变化及切口情况，预防术后感染的发生，术后8dWBC：9.9*10^9/L，恢复正常。术后患者肠蠕动未恢复时，遵医嘱予以静脉营养支持，补充维生素及电解质，以维持母体的恢复及胎儿生长发育的需要。禁食中每天补液量控制在2800-3500ml，严格控制滴速。术后3小时患者出现异常宫缩，邀产科会诊后，遵医嘱使用硫酸镁40ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注qd，从而抑制宫缩。硫酸镁保胎时严格控制硫酸镁的浓度以及滴注的速度。用药过程中密切观察患者膝腱反射是否存在、排尿量的情况、测定每分钟呼吸的次数，密切监测体内的镁离子及肾功能。同时注意胎心和胎动情况，有无异常宫缩和阴道流血。根据患者的镁离子、肾功能和宫缩的情况，及时调整硫酸镁的剂量[10]。用药过程中患者膝腱反射存在，呼吸次数每分钟约18-20次，生命体征平稳，24小时尿量约在2000ml左右，血清镁波动在0.74-1.06mmol/L，用药后患者无阴道流血，胎心和胎动正常。术后10d急诊床边彩超示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎盘成熟度一级，羊水正常，脐带未见绕颈。邀产科会诊后，医嘱停硫酸镁使用，同时予以黄体酮注射液40mg st肌肉注射。
2.4 饮食护理
阑尾炎术后，肠蠕动未恢复前暂禁食，予以肠外营养。肛门排气后，逐步恢复饮食。术后4d患者肠蠕动恢复，指导患者进流食，术后7d进半流质饮食。食物中应注意补充优质足量的蛋白质，多食富含维生素的水果、蔬菜等，低盐低脂易消化，避免生冷寒凉辛辣刺激性食物，保持大小便通畅，以免因用力排便诱发流产[11]。平衡膳食，合理营养，满足母体恢复和胎儿生长发育的需要。
2.5 出院指导
嘱咐患者出院后注意休息，适当进行锻炼，避免劳累、受凉，以减少感染及先兆流产的发生机率；合理饮食，满足孕期的营养需求；定期产科复查；如出现腹痛、腹胀等不适及时就诊。
3 小结
妊娠合并急性阑尾炎患者临床较常见，妊娠期由于机体生理发生变化从而造成阑尾解剖位置改变，妊娠合并阑尾炎时临床表现不明显，增大了诊断难度，并且炎性反应容易扩散，发生阑尾坏死、穿孔和腹膜炎的可能性增加，容易造成流产、早产，严重威胁母子安全。尤其是术后出现异常宫缩及先兆流产更为特殊，工作中需要提高对该疾病的认识，给予患者积极的心理护理，确保患者维持良好的心理状态接受治疗；术后对患者疼痛的鉴别诊断从而进行活动的指导是预防并发症的关键；给予用药和饮食指导，确保了母子安全，促进了患者快速康复。结合患者的实际情况，对患者的心理、疼痛和活动、用药及营养等方面进行个性化护理，保证了母婴健康，避免了不良妊娠结局，取得了满意的效果。
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