杨洋 宋银玲 殷宝月 潘黎明
（ 吉林大学第一医院；吉林长春130000）
【关键词】全麻术后 暂时离院 管路滑脱 风险防控
负压引流是用于各种皮肤及软组织创面的负压引流操作，该疗法能够快速增加创面血管的血流，显著促进新生血液进入创面，刺激肉芽组织的生长及建立创面液体平衡，减轻水肿，抑制细菌生长，减少污染。起到加快创面愈合的作用。本文引用我科实际案例对术后患者暂时离院期间发生管路滑脱事由进行阐述。对存在的护理问题进行详细讨论，并提供预防外出期间发生不良事件的相关策略。皆在指导医护人员能够正确处理此类事件，降低患者相关损伤，避免医患纠纷。现报告如下：
临床资料
患者女，56岁，主因“右小腿狗咬伤后6小时”于2019-3-31急诊以“右小腿狗咬伤”收入我科。患者于6小时前被家中大狗咬伤右小腿，挣扎至皮肤撕裂。于外院简单包扎。否认高血压、糖尿病及冠心病史。全麻下行右小腿清创，皮肤撕脱伤修复术。次日10时术毕安返病房，生命体征平稳，麻醉未完全清醒。术区包扎完整、清洁，带引流管2枚，各引出血性液约10毫升。遵医嘱给予抗炎、止疼、补液治疗。13时观察患者神清语明，精神状态好，环肢肌力达四级，指导适量饮水。14时15分患者饮水后无不适症状且有饥饿感，指导进半流食。14时40分患者家属与医师沟通，临近再次注射狂犬疫苗时间，是否可以去防疫站进行注射，医生查体后表示可以。15时30分家属与护士沟通，要求撤去监护设备去院外进行疫苗注射，护士立即与医生沟通，确认后至患者床旁指导患者坐起，床上活动。16时15分交接班时发现其中两名家属返回病房未陪同患者外出。18时30分患者返回病房，夜班护士发现引流瓶丢失，询问患者及家属表示都未察觉。重新连接引流瓶发现引流装置欠压不在功能状态。与医师沟通，重新安装墙壁负压吸引替代引流瓶。伤口愈合良好，于4月6日拔出引流装置。
现存护理问题
2.1 狂犬疫苗预防控制技术指南（2016版）指出，对需要进行狂犬病暴露预防处置的对象建议前往获得当地卫生行政部门资质认证的暴露预防处置门诊或当地卫生部门指定并向大众公布的具有疫苗接种资质的接种点接受暴露预防处置，故而对于不具备接种资质的医疗机构，病情不稳定及重症患者外出就医过程存在盲区。
2.2 告知义务及医疗文件记录不完善
2.2.1 患者因必须24小时内注射狂犬疫苗要暂时离院，并表示自己病情明显好转，且陪护家属人员充足及运送患者准备充分，医生也允许患者外出，使得护士放松警惕。虽对外出可能造成的不良后果进行叮嘱，但患者及家属并未完全理解，只是因时间紧迫匆忙签字。
2.2.2 知情同意书做为重要的医疗文件和法律依据，应详实体现告知义务、病情描述、离院事由、返院时间及不良后果。一旦出现不良后果医护人员个人将无法承担这种高风险的法律责任。
2.3 对外出患者监管不到位
护士对患者及家属行外出注意事项宣教后，参与宣教的家属并未陪同患者外出，而是由另一名家属进行照护，且运送车辆由家属自行安排，加大了不良事件发生机率。
对外出易出现的安全隐患缺乏预见性
3.1前馈控制管理
急诊医生首先将狗咬伤患者按照创伤情况进行分类处理，情况稳定的患者告知于手术处置前或住院前先进行狂犬疫苗预防接种。
3.2 学习相关法律、法规
建立标准化外出运送流程，签署患者外出告知书，妥善处理住院患者外出事件。组织本科室人员学习相关法律、法规，以保证日后处理过程不违背法律条款。
3.3依法履行告知义务确保医疗文件书写真实、准确
3.3.1 详尽告知患者住院期离院的潜在危险。针对部分患者文化程度较低，风险防范意识差，宣教应做到语言通俗，多形式、多途径，且鼓励家属参与配合，共同照护，且确认主要照顾者重点宣教。认真履行告知义务。真实、准确书写医疗文件既是法律与伦理的要求，也是避免纠纷的重要依据，同时也确保患者充分享有知情同意的权力。
3.3.2 细化交班记录，重点患者，重点交接。如患者病情状况、伤口及管路情况，按照导管交接标准流程[2]，1触2看3三挤压严格交接；必要时可留存照片并记录离院时间，超过2个小时应立即与家属联系确认并及时记录与病例中。
对于此类术后必须外出的患者，应提前做好物品及患者准备，对患者病情准确评估。快速康复外科指南中主张：全麻患者术后清醒、呼吸道通畅、吞咽反射良好即可鼓励患者先饮水、后进食。运用管路滑脱风险评估表对患者进行评估，对中、高危风险患者做出相应的预警措施。且对患者外出转运过程应详细了解，尤其全麻术后应协助家属联系急救中心医务人员进行转运，不可因为签字同意且具备个人行事能力就掉以轻心。且外出时携带管路应妥善固定，管路留余较多时应将引流管卷曲，将管路近端、卷曲部分及引流瓶分别固定于肢体侧，并适度留余防止肢体活动牵拉。
头脑风暴，锻炼护士临床思维和应变能力
小结
本案例将分析重点放在整个事件存在的问题及过程的改善方面，而非仅限于个人执行失误的检讨。不良事件的发生原因是多方面的，面对众多又复杂的因素，找出问题及解决方案才是根本。通过精细化管理找出导管护理的关键问题、薄弱环节，对住院期间外出事件相关体系进行持续改进、优化流程、做好细节管理，全面及时的做好用物及患者准备，保障患者安全，才能减少类似不良事件的发生。
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