芮燕梅
（常州仁慈医院；江苏常州213000）
【摘要】 综述了哀伤辅导的概念，发展现状，介绍哀伤评估的工具，针对家属的主要辅导措施，以及哀伤辅导现存的问题。
【关键词】 哀伤辅导；安宁疗护；老年患者；家属；
【 abstract 】 this paper summarizes the concept and development of grief counseling, introduces the tools of grief evaluation, the main counseling measures for family members, and the existing problems of grief counseling.
【 key words 】 grief counseling;Hospice care;Elderly patients;Family members;
哀伤 bereavement 是指个人在失去所爱或所依恋的对象 主要指亲人 时所面临的境况 包括悲伤与哀悼2种反应。1是一种自然的正常情感反应。安宁疗护指由医疗健康照顾人员和志愿者为终末期患者提供的全方位照护，包括生理、心理 、精神和社会支持 。目标是帮助终末期患者舒适、平静和有尊严地离世。照护对象也包括家属在内［2］ 。随着世界经济的快速发展和人口老龄化进程的加快, 以及慢性病人数增加 ,安宁疗护在我国的推广及普及是必然趋势。哀伤大多数会随着时间推移而逐步减轻 ,然而部分丧亲者因无法有效处理哀伤, 出现剧烈而难以平复的哀伤症状, 罹患各类疾病及出现自杀行为等风险增高。加之我国丧亲群体庞大, 常不能获得可及的心理健康服务, 丧亲者哀伤已然成为重大的社会公共卫生问题 ,日益受到各界关注3-4］。哀伤辅导可以帮助人们缓解哀伤的情绪，促进丧亲者对丧失家人的接受与适应 减少精神心理和不良行为问题5。因此家属的身心健康也越来越引起广泛的关注。
1 哀伤辅导的概述
1.1哀伤辅导的概念
哀伤辅导就是协助人们在合理时间内引发正常的悲伤情绪，让他们正常地经历悲伤并从悲伤中恢复，从而促进人们重新开始正常的生活［6］。
1.2哀伤辅导的发展情况
1917 年弗洛伊德发表的《哀悼与忧郁 》中提到了丧亲者可能存在延迟或夸大的悲伤， 这是西方心理学领域第一篇关于哀伤研究的文章［7］。1944 年有学者提出重大灾难后幸存者的 ”急剧悲伤”理论， 开展了创伤后应激障碍的哀伤反应的研究［8］。美国学者是死亡和临终关怀心理抚慰研究的领导者和先驱者。威廉.沃尔登（William Worden J.）的 《悲伤抚慰和悲伤疗法》被翻译成12种语言, 是悲伤心理抚慰的代表作 ,也是悲伤研究和丧亲抚慰的重要工具。罗伯特.尼梅耶 (Robert Neimeyer)出版的《悲伤疗法: 实用丧亲抚慰》是通过实践检验的临床心理关怀的参考资料, 较为详细地解读各种类型的丧亲案例, 提出建议 ,并附带具体的工作内容［9］。我国对哀伤辅导的研究起步较晚，1986年香港成立了善宁会。主要为丧亲者提供善别辅导（即哀伤辅导）服务 ，并通过不同的生死教育活动， 倡议及教育公众正面讨论死亡， 宣扬珍惜生命、 积极生活的理念 。1988 年天津成立了第一所临终关怀研究中心， 在提供临终关怀服务的同时也包含了哀伤辅导的内容。2013 年我国学者在国外研究的基础上， 运用延长哀伤问卷等辅助工具研究发现，301 名丧亲者中有至少10%的丧亲者存在延长哀伤障碍 ,若没有及时的干预和治疗，将会给他们带来持久的伤害［10］。
2.哀伤测评工具
2.1 哀伤认知问卷 哀伤认知问卷( Grief Cognitions Qestionnaire,GCQ) 由Boelen等11于2005年年研制。该量表作为唯一的哀伤认知评估工具，在丧亲者哀伤认知评估起到非常重要的作用 。尉玮等12于2014年将其译为中文版。该量表在中国丧亲者样本中表现出了良好的信效度和稳定的因素结构 。
2.2 延长哀伤问卷 延长哀伤障碍问卷 （Prolonged Grief Disorder Questionnaire， PG-13）由 Prigerson等13于2009年编制。用于快速诊断丧亲者是否存在延长哀伤障碍。2016年弋新等14将PG- 13翻译为中文。该量表具有良好的信效度 ，可作为国内PGD人群的心理测评。
2.3复杂性哀伤量表 复杂性哀伤量表( Inventory of Complicated Grief ,ICG)由 Prigerson等15 于1995年研制, 用于筛查丧亲者是否存在复杂性哀伤。Li等16 于2016年将该表译成中文。该量表具有良好的信效度。
3.哀伤辅导的主要干预措施
3.1情感支持和宣泄
家属通过心理护理师及心理咨询师的辅导，使家属的情感得到释放。长时间压抑的不良情绪有损病人及家属的身心健康，甚至会加重病情17。”一对一”辅导，个人及家庭通过专业哀伤辅导者的帮助，减轻心中的痛苦和内心的困扰。小组辅导，让有相同丧亲经验的组员通过专业培训，成立护助小组，给予支持和鼓励。更好的面对未来的生活。
3.2 积极开展死亡教育
在患者被确诊为终末期患者的那一刻， 他们大多数会感到无助，绝望， 而此时我们要通过对患者的观察， 对他们采取个体化且能够接受的方式进行死亡教育， 使他们正确面对死亡［18］。 对于患者家属则应采取座谈式， 强化式及针对式教育 ，帮助分析， 认识死亡是必须面对的事实 ，从而使负面情绪得到有效的抚慰。让他们认识到患者的离世是对其痛苦的一种解脱， 同时也要对家属做好临终时尸体处理的宣教， 以及患者离世后葬礼的相关教育。
3.3推广宁养服务
即为末期患者及其家属提供身、心 、社、灵的全面照顾及支持的一种服务。国家医疗机构，通过举办不同的培训及教育工作， 推广安宁疗护的概念并提升相关的服务水平。 为医护人员提供专业培训课程 ，举办的研讨会，以及为公众而设的讲座，把安宁疗护思想推广至各个阶层。
3.4 心理社会干预
心理社会干预是各种心理性和社会性康复措施与手段的总称。 具体到丧亲者而言， 主要应用的有丧亲家庭计划干预 、认知行为疗法、叙事重构疗法、哀伤支持服务等。Sandler等研究表明家庭丧亲干预措施能够降低干预组人员的自杀意向和自杀行为19。
3.5中医疗法
3.5.1饮食调护：悲情过度，人失去正常的睡眠与饮食，心神失常，机体抵抗力下降，导致阴阳失衡。悲忧耗损人体之气，肺主气，悲忧过度易于伤肺。心主血，血的正常运行必须借助肺气的推动。肺气不足则心失血之所养，加重心烦失眠。
3.5.2 运用以情胜情的方法:喜胜悲, 即以火熔金, 属以情胜情法, 是有意识地采用某一种( 或叫相反) 情感活动,去控制调节另一种情感刺激所引起的疾病 。我们采取以喜胜悲的方法， 鼓励家属寻求愉悦的方式度过哀伤阶段，从而调动机体的自愈机制。同样也要容许他们有笑而不感罪疚或困惑的自由20。
3.6 人生回顾法
布特勒（Butler）于 1963 年首次提出人生回顾理论，认为人在老年时期的基本人格特征是会回顾往事。将人生回顾的方法应用于哀伤辅导中，可以借由社会工作者使用询问、倾听、澄清等专业方法，使家属通过回顾逝者的生命故事以及自己所受逝者的影响来重新建构与逝者的关系，从而达到解决患者家属情绪问题的目的。国内学者龙格尔，通过对三个丧亲者家庭的研究发现，家属在统整逝者生命故事的过程中，自己获得新的人生经验，并且从中汲取力量，释放自身的过度情绪21。
3.7沙盘游戏疗法
沙盘游戏疗法是由瑞士心理学家多拉﹒卡尔夫发展创立的一种以荣格心理学原理为基础的心理治疗方法。沙盘中所表现的系列沙盘意象，营造出沙盘游戏者心灵深处意识和无意识之间的持续性对话，从而使人的心理得以治愈，促进人格发展[22]。吴伊娜23研究发现通过沙盘疗法来访者的行为问题有了明显改善,压抑的哀伤情绪得到了疏导,能更好地接纳逝者的离去,调整自己的生活。
3.8.芳香疗法
芳香疗法是以植物所萃取提炼出的精油、植物油纯露等为媒介，利用按摩、泡澡、熏香、 嗅吸等方式， 经由呼吸或皮肤吸收进入体内， 达到预防和治疗疾病的一种自然疗法24。郝秀乔25等研究发现，在使用常规的健康教育和心理疏导的基础上,进一步采取芳香疗法的干预措施,两周后,采用焦虑量表(SAS)评定焦虑情绪,抑郁自评量表(SDS)用于抑郁症的评估,结果实验组的患者在SAS以及SDS评分上均明显低于对照组患者,焦虑和抑郁等负面情绪的发生情况得到改善。
3.9音乐疗法
音乐情境影响了主体的情绪，获得释放宣泄。使积极情绪强化、消极情绪弱化，将消极情绪转化为积极情绪，缓解躯体的紧张情绪，消除个体的应激状态。Gold Christian等人研究发现通过音乐干预如团体音乐治疗(GMT)和娱乐唱诗班歌唱(RCS)对老年抑郁患者有缓解的效果。谭晶晶［26］等研究发现老年抑郁患者在常规使用心理护理的基础上，增加音乐疗法的干预措施。音乐疗法的疗程：每周5次，每次 1小时，为期8周。采取汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评分，结果发现观察组老年抑郁症患者的HAMD分数低于对照组，可以有效改善患者的抑郁状况。根据老年个体的文化背景，音乐背景，采用聆听的方法，选择不同的音乐处方，具有较好的干预效果。
4.哀伤辅导现有问题的思考
4.1缺乏专业化服务
现在哀伤辅导多为医务人员，未有独立专业化机构，成立专业化机构，有益于让家属知晓如何应对日后角色的转变， 尽快投入新生活。让即将丧亲的家属学习如何更好地关怀患者， 帮助患者更好地度过临终阶段 。在机构带领下，找到经历情感相似人群组织，举办活动抒发情感。
4.2哀伤辅导实施者人员匮乏
我国老龄化越来越严重，每年有大量的老年人群逝世，每一个临终者背后都有一群需要哀伤辅导的人群。但哀伤辅导者仅限于医护人员，心理咨询师。2017年年末，全国卫生人员1174.9万人，其中全国卫生技术人员898.8万人。截至 2017 年底, 我国 60 岁及以上老年人口约有 2.41 亿,预计到 2030 年,该数字将增长至3.5亿 ,占全国人口的 25.3% 以上。医务人员的数量难以满足社会需求。
4.3 宣传力度不足
扩大哀伤辅导的宣传力度，让更多老年患者家属得到专业的帮助，早日回归正常的生活，同时使情绪得到正确的发泄。印发宣传册，社区APP推发相关知识，以社区为单位， 在进行家庭访视，开展健康教育等活动， 加深公众对哀伤辅导的认识。何丽等对301名丧亲者进行调查发现 创伤后应激障碍症状的检出率是8.6% 抑郁症状的检出率是36.6% 焦虑症状的检出率是21.0%。
4.4 评估工具
国外哀伤评估量表相对完善，特异性高。国内使用的量表多是国外翻译后的量表，信效度及完善性还需进一步提高。
5.小结
本文通过哀伤辅导的概念，发展现况及老龄化发展的快速化，体现出对患者有社会支持的家属进行哀伤辅导的重要性。通过各种专业哀伤工具评估，运用人生回顾法，沙盘疗法，芳香治疗等多种措施给予家属生理，心理，全方位的护理方法，帮助他们正确，合理的发泄情绪，陪伴患者走过人生最后阶段。同时帮助家属早日度过丧亲期，顺利回归社会生活。
参考文献
［1］陈维梁,钟莠荺.哀伤心理咨询:理论与实务［M］.北京:中国轻工业出版社,2006.
［2］National Cancer Institute. Difinition of hospice［EB/OL］.［2016-12-20］.http // medlineplus. gov/hospicecare. html.
［3］BRYANT R A，KENNYL ,JOSCELYNE A, et al. Treating prolonged grief disorder: a randomized clinical trial［J］. Jama Psychiatry, 2014,71(12): 1332 - 1339.
［4］ALLEN J Y, HALEY W E SMALL B J, et al. Bereavement among hospice caregivers of cancer patients one year following loss: predictors of grief, complicated grief, and symptoms of depression［J］.Journal of Palliative Medicine,2013,16(7):745 - 751.
［5］崔芳芳,李秋芳，赵毛妮.国内外哀伤辅导的研究进展［J］．中华护理教育，2017，14: 872-876.
［6］金婷婷,邱昊,于瑞英,等.终末期肿瘤患者及家属的哀伤辅导研究进展［J］.中国肿瘤临床与康复,2019,26(2):254-256.
［7］刘洋,李珊.浅析丧失与哀伤辅导［J］.社会心理科学，2009，24: 115-117.
［8］沈菊,王小丽.丧失与哀伤辅导个案研究［J］．重庆电子工程职业学院学报，2013，22: 110-112.
［9］唐信峰,贾晓明.农村丧亲个体哀伤反应的质性研究［J］．中国临床心理学杂志，2013，21: 690-695.
［10］苏永刚.中英临终关怀比较研究［Ｄ］.济南: 山东大学, 2013:29-32．
［11］BOELEN P A，LENSVELT-MULDERS G J L M. Psychometric Properties of the Grief Cognitions Questionnaire( GCQ )[J] .Journal of psychopathology & Behavioral Assessment，2005,27(4)：291 - 303.
［12］尉玮,王建平,何丽,等．哀伤认知问卷在中国丧亲者样本中的修订［J］． 中国临床心理学杂志 .2014,22(2) 246 - 250.
［13］PRIGERSON H G,HOROWITZ M J,JACOBS S C, et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM- V and ICD-11［J］. PLoS Medicine, 2009,6(8)e1000121 .
［14］弋新,高静,吴晨曦,等.中文版延长哀伤障碍问卷的信效度验证［J］ . 重庆医学 2016,45(7):943 - 946.
［15］PRIGERSON H G,MACIEJEWSKI P K,III C F R, et al. Inventory of complicated grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss[ J].Psychiatry Res,1995,59(1/2):65-79.
［16］ LI J, PRIGERSON H G. Assessment and associated features of prolonged grief disorder among Chinese bereaved individuals [J].Comprehensive Psychiatry, 2016, 66:9-16.
［17］王淑英,王彩云,临终护理的现状与展望［Ｊ］．中华护理杂志,2004,39(4),282.
［18］王梦莹,王宪.国内外安宁疗护的发展现状及建议［J］.护理管理杂志,2018,18(12):878-882.
［19］SANDLER I, TEIN J Y,WOLCHIK S, et al. The effects of the family bereavement program to reduce suicide ideation and/or at tempts of parentally bereaved children six and fifteen years later[J] .Suicide and Life –Threatening Behavior, 2016,46:S32-S38.
［20］张德秀,张伯华,周蓓,等.情志“悲”与哀伤辅导［J］.山东中医药大学学报,2011,35(3):219-219.
［21］龙格尔. 人生回顾方法在哀伤辅导中的应用［D］.内蒙古自治区：内裤蒙古大学，2019.
［22］高岚，申荷永.沙盘游戏疗法［M］.北京：中国人民大学出版社，2012：5-200.
［23］吴伊娜.沙盘疗法化解居丧危机—一例哀伤辅导的案例报告[j].中小学心理健康教育,2019,04:61-64.
［24］苏贞瑛．芳香疗法及健康照护［J］.科学发展，2012，469: 26－31．
［25］李 耘.老年医学面临的挑战与对策[ J] .北京医学, 2016, 38(10): 971-972.
［26］谭晶晶,刘英杰. 心理护理联合音乐疗法改善老年抑郁症的临床分析［J］.中西医结合心血管杂志,2019,07