谢杨眉
（四川省绵阳市三台县人民医院；四川绵阳621000）
摘要：随着我国科技在不断的发展，社会在不断的进步，随着人口的老龄化、心血管疾病的流行以及碘造影剂相关诊疗技术的普及，罹患造影剂肾病的高危人群不断扩大，而造影剂肾病是肾功能急剧恶化和预后不良的标志事件。过去十年，虽然人们对造影剂诱导的急性肾损伤的早期诊断、风险分层和防治进行了大量研究，并取得一些进展，但在现实世界的临床获益仍不尽人意。现对当前造影剂肾病防治的研究进展进行综述，拟为进一步深入研究新的干预措施奠定基础。
关键词：造影剂肾病;造影剂;急性肾损伤；研究
引言
随着经皮冠脉介入治疗的快速发展，造影剂使用愈趋普遍。造影剂肾病（CIN）发生率呈逐渐升高趋势。CIN已成为急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的常见并发症，并伴有较高的死亡率和持续性肾功能不全。CIN是指接受造影剂3d内发生的急性肾损伤，其血清肌酐绝对值为44.2μmol/L或较基础肌酐值增加25％，同时排除其他引起肾功能损害的原因。造影剂肾病发病率的日益增长给冠心病PCI术后患者的身体健康、心理健康、生活质量带来了不良影响，同时加重了社会经济负担。目前治疗CIN以西医为主，中医治疗本病尚在起步阶段。故笔者从中医角度探讨造影剂肾病，以拓宽造影剂肾病的治疗思路。
1造影剂对肾小管上皮细胞的毒性作用
造影剂对肾小管上皮细胞具有直接毒性作用:一方面，造影剂可通过影响线粒体酶活性，造成能量代谢障碍，继而诱导肾小管上皮细胞损伤及凋亡;另一方面，炎症反应介导造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，造影剂可激活NLＲP3炎症小体活化炎症介质IL－1，造成肾小管上皮细胞损伤。而对于老年患者与糖尿病患者，造影剂可通过诱导肾小管上皮细胞一氧化氮合酶的表达增加，从而使NO释放增多，干扰线粒体功能，导致细胞的能量代谢障碍并影响其功能。此外，造影剂能够导致人肾小管上皮细胞HK－2的细胞间隙增宽，通透性增加，并且诱导跨膜紧密连接相关蛋白Claudin－2的表达增加。肾小管上皮细胞是肾损伤时最容易受攻击的对象，它的损伤在肾病的发生中具有重要作用。坏死的小管上皮细胞脱落，再加上小管液粘度增加等原因造成小管管腔阻塞，而肾小管阻塞又可加重肾小管上皮细胞损伤。
2CIN的诊断
CIN，又称造影剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)，被定义为造影剂暴露后48～72h血肌酐绝对值较基础值升高≥0．5mg/dL(44．2μmol/L)或相对升高≥25%，并排除其他可能引起肾损害的原因。与2012年KDIGO指南急性肾损伤(AKI)的诊断标准［血肌酐48h内升高≥0．3mg/dL(26．52μmol/L)，或7d内高于基础值的1．5倍，或尿量＜0．5mL/(kg·h)超过6h］相比，更加强调造影剂诱导的短时性和高峰值性。由于血肌酐通常在病变累及到肾小球时才升高，且是一个累积升高的过程，不能反映肾小管的早期损伤，人们对新的AKI标志物进行了大量研究，如胱抑素C、肾损伤因子-1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等。由于不同病因诱导的AKI的病理机制及肾小管的易损部位不同，新的肾小管损伤标志物在反映不同AKI早期损伤的敏感性和特异性方面各不相同，如KIM-1由近曲小管的去分化上皮细胞表达，尿KIM-1检测对心胸外科术后的AKI敏感，但对败血症的肾损伤及严重程度不敏感;尿L-FABP对心胸手术、感染的AKI严重程度具有高敏感性和特异性，但在慢性肾病患者中也升高，导致两者临床上难以鉴别;血NGAL，尤其是尿NGAL在缺血、肾毒性、造影剂暴露等不同临床情况的AKI极早期(2～3h)会迅速升高，但感染、年龄、糖尿病、高血压对NGAL值也有影响。何种早期损伤标志物对CI-AKI更具敏感性和特异性，尚无相关比较研究。新的标志物存在人群正常值范围和截断值不确切、试剂盒不统一等缺陷，故24h内的连续检测升高对早期诊断的意义更大，而血肌酐作为肾的功能标志物仍是评估肾功能损伤的金标准。根据血肌酐的变化将CIN的严重程度进行了分级:轻度和中度的血肌酐变化绝对值均＜0．5mg/dL(44．2μmol/L)，相对值升高分别＜25%和≥25%，重度的血肌酐变化绝对值≥0．5mg/dL(44．2μmol/L)，该分级与6个月主要不良心血管事件(MACE)和死亡率存在负相关，分别为MACE12．4%、死亡率10．2%(轻度);MACE19．4%、死亡率10．4%(中度);MACE28．6%、死亡率40．9%(重度)。
3急性期祛邪排浊为主
CIN的急性期患者以水肿、尿少为主，当祛湿排毒、利尿通滞，方用八正散加减。方药如下：瞿麦、车前草、泽泻、生栀子、甘草、大黄、土茯苓。因苦寒之药多败脾胃，故可加黄芪、白术等补益肺脾之气，又兼利水之效；若呕吐、呃逆，舌苔厚腻者，加竹茹、生姜和胃止呕；若腹胀，水肿甚者加大腹皮、益母草利水消肿；若口渴、心烦者，加瓜蒌、竹叶生津止渴。方中以为瞿麦利尿通淋为君，使浊毒之邪由小便而去。车前草、泽泻、土茯苓为臣，三者均为利尿通淋之常用药。现代药理研究显示，车前草水提物可保护肾小球肾炎大鼠，其机制可能与清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应及抑制肾小球纤维化有关；泽泻具有较强的利尿作用，其提取物三萜类化合物是其利尿的主要化学成分；土茯苓在治疗泌尿生殖系统方面疗效显著；佐以生栀子清泄三焦，通利水道，加强君臣利水通淋之效。现代药理研究显示生栀子具有较强的清热解毒、抗炎、镇痛、抗氧化等作用。大黄荡涤邪热，使湿热由大便而去。戴洁研究表明大黄能够抑制血小板聚集和黏附作用，促进血液流变学指标改善，抑制炎症早期由于毛细血管通透性的增加所致的水肿、渗出；甘草调和诸药为使药，兼能清热解毒、缓急止痛。
4展望
CIN是利用造影剂进行临床诊疗过程中发生的急性肾功能衰竭，是应用造影剂后发生的严重并发症之一。目前尚无有效的治疗方法，关键在于预防，因此，研究CIN的发病机制，寻找有效的CIN预防方法，尽可能减少CIN的发生，对临床实践具有重要的指导意义。根据现有研究，可继续从改善肾脏血流动力学，缓解肾小管上皮细胞损伤，减轻氧化应激等寻找预防方法，并且深入研究自噬在CIN发病中的作用以进一步寻找预防CIN的新方法。
结语
CIN作为一个非常有意义的临床和健康经济学问题常常被人们低估，虽然看似一过性损伤，但CIN可演变为持续的严重肾损伤、终末期肾衰竭和不良心血管结局。目前的干预措施(避免脱水、撤用有肾毒性的药物和减少造影剂负荷量)防治效果十分有限。对精准的CIN风险预评估、新的高效药物干预和特异敏感的CIN早期损伤标志物的进一步研究，将为CIN高危患者减少心肾不良结局带来福音。
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作者简介：谢杨眉，单位四川省绵阳市三台县人民医院。