陈灿锋 薛标强 朱杰伟
（广州医科大学附属第六医院清远市人民医院；广州清远511500）
摘要 目的：通过对某院住院患者医嘱用药合理性进行讨论分析，为促进临床合理用药提供参考。方法：对某院2019年5月~8月住院病历中，随机抽取240份住院病历，对其中不合理的住院医嘱用药情况进行统计、讨论、分析。结果：随机抽取的240份住院病历中，存在不合理医嘱23条，占比为0.95%；不合理用药类型分布如下：无适应症用药、联合用药不合理、给药剂量不足、超疗程用药、超说明书用药、给药途径合适、给药频率不合适、药物选择不合适、重复用药。结论：通过对住院病历点评、分析、统计，为提高临床合理用药提供参考。
关键词：病历点评；住院病历；不合理用药；联合用药
根据《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则》、《处方点评制度》相关规定，每月定期随机抽取出院病历进行点评，以促进临床合理用药、提高临床药物治疗水平。现随机抽取某院2019年5月~8月240份出院病历进行用药点评分析，以了解目前某院住院医嘱的用药情况，为规范临床合理用药提供依据。
1资料与方法
1.1资料来源
随机抽取2019年5月~8月出院病历240份，每月抽取60份，符合《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则中不小于1%，不小于30份的要求，主要从用药不适宜处方的范围、超常处方的范围这2个方面进行分析。
1.2方法
根据某院《超说明书管理用药制度》、《合理用药管理制度》、《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则的相关规定要求，以《新编药物学》、《临床用药指南》、《临床用药须知》及药品说明书为用药点评依据，对临床用药从适应症、用法用量、超常用药、药物配伍、联合用药等各方面进行统计、分析。
2 结果
2.1 住院病历点评情况
随机抽取的240份病历中，医嘱数2421条，其中不合理医嘱23条，占点评病历医嘱数比为0.95%，具体分布如下表1
3 讨论
典型病历分析
3.1 药物选择不当、给药途径不当
患者：女，41岁，诊断 1、多发性子宫平滑肌瘤 2、盆腔炎性疾病后遗症
用药：奥硝唑阴道栓（美尔凯）0.5g阴道内给药，
低分子量肝素钠注射液（吉派林） 5000iu 肌肉注射
在该病例中，白带常规提示念珠菌阳性。奥硝唑为第三代硝基咪唑类衍生物，通过其分子中的硝基，在无氧环境中还原成氨基或通过自由基的形成，与细胞成分相互作用，从而导致微生物死亡。克霉唑、咪康唑为咪唑类广谱抗真菌药，通过对抑制念珠菌自芽孢转变为侵袭性菌丝而发挥作用。氟康唑、伊曲康唑为吡咯类抗真菌药，通过高度选择性干扰真菌的细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成而发挥杀真菌作用。奥硝唑主要用于厌氧菌治疗，而念珠菌属为条件致病性真菌，可选用抗真菌药物氟康唑、伊曲康唑、克霉唑、咪康唑治疗[1]，不应选择奥硝唑阴道栓治疗。念珠菌感染盆腔炎性疾病治疗方案：口服药物治疗: 伊曲康唑Bid x1天200 mg/次 或 200 mg x qd,连续3天；顿服氟康唑 150 mg[2]。局部治疗: 咪康唑栓qd 100 mg /次，连续 7 d ；克霉唑泡腾片 qd 100 mg /次，连续 7 天 或 qd 200 mg /次，连续 3天。
低分子肝素主要用于预防或治疗血栓栓塞治疗的药物之一，常用于腹部皮下注射，但注射部位常出现瘀斑、硬结，可能与针尖误入肌肉层损伤部分毛细血管有关。说明书明确本品禁止肌内注射，肌内注射引起疼痛、硬结及深部血肿更加明显[3]。
患者，男，68岁；诊断：直肠癌
用药：昂单司琼氯化钠注射液 8g
使用化疗药物引起的呕吐，可选用５－羟色胺３（５－ＨＴ３）受体拮抗剂缓解。昂丹司琼、托烷司琼为第一代５－ＨＴ３受体拮抗剂，均可通过抑制外周系统突触前５－ＨＴ３受体兴奋性，对化疗引发的恶心呕吐症状产生良好的预防效果，但易导致部分患者产生头晕、头痛等不良反应，从而延长治疗时间，与之相比，帕洛诺司琼具有更长的半衰期，可长达４０ｈ左右，且对５－ＨＴ３受体具有更强的亲和力，故在预防恶心呕吐方面具有更好的应用效果。在用药治疗时，仅需于化疗第１天静脉推注０．２５ｍｇ，且在１周内无需再次使用，大大降低了药物对患者胃肠道功能及肝肾功能的损伤，故可作为预防奥沙利铂化疗所致恶心呕吐的首选药物[3][4]。
3.2 给药频率不当
患者：男，50岁，诊断：背部脂肪瘤
用药：头孢呋辛钠粉针，一天一次，一次1.5g
头孢呋辛为β一内酰胺类抗菌药物，在细菌繁殖期发挥杀菌作用。根据抗菌药物的体内杀菌活性，该类药物为时间依赖型抗菌药物，其特点为血药浓度超过MIC即可发生杀菌作用，当浓度达到4-5倍MIC处时，作用处于最大值，浓度超过这一水平，杀菌作用也不能随之增强，浓度降至MIC以下，则达不到杀菌的效果[5]。可通过增加给药次数，使血药浓度持续维持在最佳的杀菌状态，给药间隔应为6-8小时。
3.3 同时使用2种或以上药理作用相同的药品
患者：女，46岁，诊断：腰椎间盘突出
用药：塞来昔布胶囊 BID 0.2g
注射用帕瑞昔布
塞来昔布、帕瑞昔布均为非甾体类抗炎药，通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用，临床应用广泛。使用非甾体类抗炎药可引发胃肠道不良反应、肝脏、肾脏系统的损伤、心血管不良反应等。塞来昔布与帕瑞昔布联合使用，并不能给患者带来更多的益处，反而会增加胃溃疡、胃出血严重不良反应的发生。临床上，非甾体类药品的不合理使用，容易引发消化道不良反应的发生，且该类药品对消化道有明显的刺激，需在饭后服用，如果用药不当，也可能引发这一反应[6]。
4 结语
药品的不合理使用，不仅诱发不良反应的发生，延误病情，对患者的身体健康构成威胁，还造成医疗资源的浪费，增加患者的负担。合理用药是用药安全、有效、简便、经济的保障，可以经济有效地利用卫生资源，取得最大的医疗和社会效益，避免浪费，同时也能更好的体现医疗机构的综合水平，医护人员的技术水平。
参考文献
[1]《抗菌药物临床治疗原则》[S].国卫办医发,2015，43:P43-43
[2]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会 中华医学会皮肤性病学会真菌学组.黏膜念珠菌病治疗指南[J].中国真菌学杂志，2011，6（4）：234.
[3]李凌彦.冀鸿霞，李艳华.避免皮下注射小剂量药液残留法口[J].护理研究.2002，16（11）：9.
[3]刘君，肖扬，郭建雄，等．电子止吐仪联合盐酸帕洛诺司琼预防高致吐化疗药物所致延迟性呕吐的研究［Ｊ］．重庆医学，２０１５，４４（８）：１０８７－１０９０．
[4] 柴琴．帕洛诺司琼和托烷司琼预防化疗药物所致恶心呕吐临床疗效观察［Ｊ］．临床肺科杂志，２０１５，２０（６）：１００４－１００６．
[5]王睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京：人民卫生出版社，2006．
[6]李争光.非甾体抗炎药的临床应用及不良反应[J].数理医药学杂志,2017,30(12):1837-1838