陈文文
（南通市如皋市磨头医院；江苏南通 226551）
摘要：在现代肿瘤治疗时代背景下，中医药抗肿瘤的应用要在评估现代医学治疗肝癌的各种方法适宜的情况下，坚持以中医药整体、动态的治疗特色为核心，以减毒增效、改善生活质量为原则，以中医药作用于肝癌患者的药物反应和治疗效果作为评判手段。在此前提下再融合中药现代药理研究的内容，从而保证中药方剂的系统性、客观性，各取所长，尽可能延长肝癌患者生存期，充分体现中西医结合治疗肝癌的优势。
关键词：肝癌治疗新时代；中西医结合；治疗策略
1现代医学对原发性肝癌的认识
1.1发病机制
肝癌的病因有很多种，常见的如病毒性肝炎、脂肪性肝炎等，但目前肝癌的确切发病原因仍不明确。病毒性肝炎可能通过把自身的基因组整合到宿主的DNA中，或由于机体本身受损的DNA不匹配修复缺陷而发展为肝癌。脂肪性肝炎则可能是由于脂质代谢的失调导致肝内CD4+淋巴细胞的选择性损失，或慢性炎症诱导的抑制细胞毒性CD8+T淋巴细胞活化，加速了肝癌的发生。肝癌的发病机制包括人体细胞原癌基因的激活、抑癌基因的抑制以及表观遗传学的改变。
1.1.1原癌基因c-myc，Pokemon激活
c-myc是细胞增殖的重要调节因子，其过度表达通常意味着癌症中的高度恶性肿瘤;原癌基因Pokemon作为一种近来发现的癌基因，在肝癌血清中的表达明显升高。与ZBTB7A基因编码并且属于POK(POZ/BTB和Krppel)蛋白质家族的短转录物-1的诱导物结合的促癌基因因子增强了肝细胞癌中细胞增殖过程。
1.1.2抑癌基因NOR1，microRNA-26a抑制
最新的证据表明，硝基还原酶基因NOR1是一种新的肿瘤抑制基因，其在人肝癌组织中过度表达，且与患者较差的临床预后结果呈正相关。越来越多的研究证实，microRNA-26a(miR-26a)被认为是肝细胞癌中的肿瘤抑制因子，肝细胞癌组织中miR-26a和长非编码RNA(lncRNA)母系表达基因3的表达水平下调，其表达水平与肝细胞癌患者的肿瘤大小和TNM临床分期呈负相关，体外实验证实miR-26a的过表达可降低肝癌细胞的增殖、侵袭和迁移能力。
1.1.3表观遗传学改变
DNA甲基化和组蛋白H3-K9修饰在靶基因失调的肿瘤形成过程中发挥重要作用。有研究表明H3-K9甲基化促成了polycomb组蛋白的染色体定位。原发性肝癌患者血清DNA的DNA甲基化分析揭示了肝细胞癌与DNA甲基化之间潜在的关联。有人指出异染色质(对于染色体组织和遗传至关重要)的稳定性需要组蛋白H3-K9甲基化的调节因子，这表明调控组蛋白H3-K9甲基化对癌症相关基因表达是至关重要的，与肝细胞癌的发展进程有关。
1.2病理分型
肝癌一般分为原发性肝癌、继发性肝癌以及其他肝癌，临床上以原发性肝癌和继发性肝癌常见。原发性肝癌按来源可分为肝细胞癌和胆管细胞癌，其中肝细胞癌占70%～85%。以肝细胞癌为例，可分为弥漫型、块状型、结节型、小癌型。转移性肝癌一般通过血液转移、淋巴转移、直接浸润、癌栓性转移的方式进行转移。肝脏其他恶性肿瘤包括肝母细胞瘤、血管肉瘤、未分化(胚胎性)肉瘤、上皮状血管内皮瘤、鳞癌、表皮黏液癌等。
2肝癌手术治疗联合中医药治疗的策略
对于不同的肝癌，不是机械地对某种治疗方法采取一种或几种中医治疗方案，而是要认识到虽然西医对于肿瘤有不同的手术治疗方法，但不同的手术可以出现类似的临床表观症候，同一手术患者也可以出现不同类型的中医证候，辨证可以是相同或完全不同的治疗原则，也体现了中医治疗的个体化。
2.1中药联合切除术
肝癌切除术是较早应用于肝癌治疗的手术方法，中药在联合切除术治疗肝癌方面积累了丰富的经验。钟崇根据《金匮要略》中健脾化瘀法治疗肝癌的理论根源，将肝癌患者随机分为手术并健脾化瘀法中药治疗组及单纯手术治疗组，发现联合治疗组患者术后1周肝功能恢复情况，平均住院时间、无瘤生存率和5年生存率均优于单纯手术治疗患者，认为手术联合健脾化瘀法中药治疗安全性好，可降低肝癌术后复发转移率，提高患者的无瘤生存率和长期生存率。
2.2中药联合TACE术
顾露等通过检索相关系统评价文献进行再评价后发现，中药联合TACE治疗PHC可提高瘤体客观疗效，延长患者生存时间，提高生存质量，减少术后不良反应，并且临床疗效优于单纯TACE治疗。
2.3中药联合射频消融术
王广海认为，PHC病机主要是脏腑功能失调，正气亏虚，邪毒侵犯，治疗应以扶正祛邪为主。莲芪煎剂(人参、白术、黄芪、浙贝母、当归、薏苡仁、水蛭、半枝莲、败酱草、女贞子、三棱、莪术、甘草)活血化瘀，散结解毒，有扶正之效，可有效增强患者免疫功能，抑制肿瘤转移复发。联合射频消融术治疗肝癌能最大限度消除肿瘤细胞，增强患者免疫力，提高生存质量，延长生存时间。
2.4中药联合放疗
安鹏等在中医“君臣佐使”理论体系的基础上，将HepG2细胞分为5组，检测各组细胞克隆形成数及克隆形成率，分别检测其凋亡率，并且逐一分析各因子的mRNA水平，从而分析采用放疗与中药“君－佐”相伍治疗对于癌细胞放疗增敏效果的影响。结果显示，放疗与中药“君－佐”相伍可有效降低细胞干性，提高细胞凋亡率，并且通过调节HIF－1α、CA19－9、VEGF的表达提高放疗增敏的效果。
3肝癌姑息治疗模式与中医药肝癌诊疗策略
WHO对姑息治疗的定义是对那些对治愈性治疗不反应的患者完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为患者和家属赢得最好的生活质量。WHO对于姑息治疗特别强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。对于进行射频消融、介入治疗、放疗以及靶向、免疫治疗的患者，根据其病情按照中医辨证论治，可以减少并发症、改善疼痛、减少药物毒副作用，也正是中医药在姑息治疗模式中的优势所在。张贵松等应用北斗醒胃方(炒麦芽20g、陈皮、半夏、麦冬、山楂、乌梅、木瓜各15g)辅助TACE术治疗PHC，发现能显著提高患者术后免疫功能，降低并发症发生率，原因在于此方中药物可补益脾胃、增强体质，从而减轻化疗药物的热毒之邪，提高机体免疫功能。林元佳等将PHC患者随机分为治疗组和对照组，对照组患者应用射频消融术治疗，治疗组患者在对照组治疗基础上予癌痛消颗粒(白花蛇舌草、半枝莲、三棱、乌药、延胡索、香附)口服。结果显示，治疗组在疼痛减轻程度上优于对照组，肝功能指标较对照组降低明显，说明中药联合射频消融术可改善中晚期PHC患者的生存质量。游雪梅等通过计算机检索各大文献数据库，纳入相关中药配合放疗治疗中晚期PHC患者的随机对照试验和队列研究，通过分析后发现，中药联合放疗可有效提高放疗的近期疗效，延长患者生命周期，并且减少放疗的毒副作用。
结束语
目前肝细胞癌的治疗仍以手术为主，而对于不符合手术要求的患者，可以进行微创、靶向治疗以及放化疗。但由于适应症、费用、并发症等问题，尤其是终末期患者往往没有有效手段进行治疗，因此选择中医药治疗的肝细胞癌患者越来越多，中西医结合治疗成为了目前治疗肝细胞癌的主流方法。但由于肝癌症状复杂，临床辨证与用药并没有统一，各医家治法不同。因此，临床上仍需要深入研究，使中医药治疗肝癌更具有标准化，更能突出中医药特色，以减轻西医治疗的并发症，改善患者的生活质量，延长患者生存时间。
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