高华
（桂林市第二人民医院重症医学科；广西桂林 541001）
【摘要】：急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）属于常见呼吸系统急症，近年来，俯卧位肺通气逐渐用于ARDS治疗中，俯卧位肺通气可有效改善ARDS患者的肺通气状况、动脉血气状况，纠正其低氧血症。本文主要针对ARDS的定义及严重程度分级进行阐述，再分析俯卧位肺通气用于ARDS中的作用机制、临床应用效果、面临的问题等。
【关键词】：急性呼吸窘迫综合征；机械通气；俯卧位
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种由肺内、肺外等多种因素引发的呼吸系统综合征，属于急性弥漫性肺部炎症反应，患者起病急，症状以呼吸急促、口唇发绀、胸闷为主[1-3]。由于ARDS患者发病后其肺容积减小，大量的肺泡发生塌陷，患者往往伴随有肺通气功能，动脉血氧浓度降低，引发低氧血症[4-5]。顽固性的低氧血症是ARDS的最突出表现，也是导致患者病情加重的关键，临床治疗ARDS时主张对其低氧血症进行重点治疗[6-7]。机械通气是临床治疗ARDS的主要手段，但临床上关于机械通气时的体位尚无统一规范，有研究报道指出，俯卧位通气更加符合ARDS患者病情，可改善其缺氧状况[8]。本文先阐述ARDS的定义及严重程度分级，再重点阐述俯卧位肺通气在ARDS中的作用机制、临床应用效果、面临的问题等内容。
1 ARDS的定义及严重程度分级
当前，ARDS的定义为：由严重疾病导致，以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为病理基础，以肺水肿、肺不张、肺透明膜形成为主要病理改变，以急性起病为主要临床特征[9]。ARDS的氧合指数≦300 mmHg，根据ARDS的氧合指数可将其分为轻度、中度、重度三个等级，轻度ARDS的氧合指数为201~300 mmHg，中度ARDS的氧合指数为101~200 mmHg，重度ARDS的氧合指数≦100 mmHg[10]。
2 俯卧位肺通气在ARDS中的作用机制
纠正ARDS患者的低氧血症是ARDS治疗的关键，常规的经鼻导管低流量通气等辅助吸氧手段往往无法纠正患者低氧血症，临床主张对这类患者实施机械通气治疗。机械通气主要是连接呼吸机，给予患者大流量氧气补充，可充分纠正患者的缺氧状况，帮助患者恢复自主呼吸。但由于ARDS患者的肺泡塌陷严重，在机械通气治疗时还需注意避免患者出现呼吸机相关性肺损伤，针对这一情况，临床提出对机械通气时的体位进行改进，从传统仰卧位通气改为俯卧位通气，俯卧位通气可有效改善ARDS患者的血氧饱和度，降低其病死率[11-12]，具体作用机制如下：
2.1改善肺顺应性
ADRS患者往往存在肺水肿症状，导致其肺组织所受压迫加重，肺组织易出现重力依赖性塌陷，肺组织复张需更高的压力作用。俯卧位通气可调整背侧区域肺水肿液分布，提高背侧胸腔内压，促使背侧区原有的塌陷肺组织复张，还可增强背侧区胸壁的顺应性，降低跨肺压，避免肺泡过度膨胀，还可将背侧塌陷肺泡重新开放，降低患者胸腔内的压力梯度，从而减少肺内分流情况[13-14]。以往，仰卧位通气时往往以患者背侧肺组织作为重力依赖区，导致其肺泡复张效果不够理想，而在俯卧位通气时，患者腹侧肺组织成为重力依赖区，背侧肺组织的复张程度往往大于腹侧肺泡去复张程度，整体上可促使肺组织复张，改善肺组织顺应性[15]。
2.2纠正肺组织通气血流比值失调
肺组织通气血流比值失调是导致ARDS患者病情加重的重要原因，纠正肺通气血流比值失调是俯卧位通气治疗ARDS的重要作用机制。ARDS患者发病后，其肺间质水肿明显，肺组织的重量增加，对背侧区肺组织的压迫较为明显，而俯卧位通气可利用体位改变后的重力作用，减轻对患者背侧区肺组织的压迫，促使背侧区肺组织肺泡复张，调节肺通气血流比值。ARDS患者胸膜腔内压往往会出现增高，引发肺不张，仰卧位通气时患者纵隔、心脏对其肺组织的压迫较严重，而俯卧位通气可减轻纵隔和心脏对患者肺组织的压迫，有利于解除其肺不张情况[16]。ARDS患者还伴随有腹内压增高情况，其膈肌向胸膜内发生移位，导致背侧区肺组织压迫加重，而俯卧位通气可减轻腹腔内压力，避免膈肌向胸膜内发生移位，减轻对背侧区肺组织的压迫，减轻肺不张程度，有利于调节通气血流比值，提高血氧饱和度[17]。
2.3促进气道分泌物引流
ARDS发病后，患者肺部毛细血管往往伴随有弥漫性损伤和通透性增高情况，加上肺内感染的存在，导致患者气道分泌物生成增多。俯卧位通气可通过改变体位，增加患者背侧膈肌尾端的运动量，缩小膈肌尾端对背侧肺部、胸腔造成的压迫，促使气道分泌物顺利引流，还可减少肺组织炎性渗出，减少气道分泌物生成，有利于改善肺部换气功能[18]。
2.4减轻肺水肿
俯卧位通气可促使患者肺组织水肿液从肺泡向肺间质转移，减少水肿液，还可减轻心脏对背侧区肺组织的压迫，降低腹内压，有利于消除肺水肿液，还可通过调整重力性肺水肿液分布和压力梯度分布，确保全肺均匀通气，减少肺泡内水肿液，减轻肺水肿。
2.5降低呼吸机相关性肺损伤风险
呼吸机相关性肺损伤是ARDS患者接受机械通气治疗期间常见的并发症之一，主要是由于原本塌陷的肺组织复张，产生巨大的剪切力，导致肺泡损伤。俯卧位通气时，患者肺组织各部分的通气较为均匀，可避免肺组织复张产生的巨大剪切力，减轻肺泡的剪切力，从而降低剪切力对肺泡造成的损伤，进一步降低了呼吸机相关性肺损伤风险，有利于促使肺组织恢复。同时，俯卧位通气还可改善患者肺组织顺应性，促使气道压力降低，避免气道压力过高而引发的气压伤[19]。
3 俯卧位肺通气在ARDS中的临床应用效果
俯卧位通气在ARDS治疗中逐渐得到应用，王彩虹等人[20]针对仰卧位通气与俯卧位通气用于ARDS患者中的作用进行了研究，研究发现，治疗后，俯卧位通气组患者的血氧饱和度、动脉血氧分压、氧合指数、气道痰液引流量均高于仰卧位通气组患者（P<0.05），其血流动力学指标与仰卧位通气组患者比较无统计学差异（P>0.05），充分说明俯卧位通气可显著改善ARDS患者的氧合状况，提高其气道痰液引流效果，且对患者血流动力学无明显影响，安全性良好。
孙晓林等人[21]为探讨俯卧位通气对高原重度ARDS患者的治疗效果，针对青海省19例重度ARDS患者进行俯卧位通气治疗，监测患者通气治疗前后指标后发现，与治疗前相比，治疗后患者的心率、呼吸、平均动脉压等生命体征指标均得到改善，其动脉血气指标（如动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压）、血氧饱和度、氧合指数、肺顺应性指标均明显改善，得出“俯卧位通气可有效改善高原重度ARDS患者氧合状况和生命体征”这一结论。
蒋文芳等人[22]针对俯卧位通气对腹腔压力正常的中重度ARDS患者与腹内高压的中重度ARDS患者的治疗效果进行了比较，研究发现，腹腔压力正常组患者与腹内高压患者的氧合指数在治疗后均明显增高，其气道平台压、血乳酸水平在治疗后均明显降低，说明俯卧位通气用于腹腔压力正常或腹内高压的中重度ARDS患者中均可发挥良好作用，显著提高患者氧合状况，减轻其血乳酸水平。
4 俯卧位肺通气在ARDS中面临的问题
当前，ARDS患者的俯卧位通气治疗中仍存在着一些问题，需要引起注意，具体如下：（1）俯卧位通气的适应证尚无统一标准：临床上关于ARDS患者选择俯卧位通气治疗的适应证缺乏规范化标准，多数研究学者认为，中重度ARDS患者是俯卧位通气治疗的适宜人群，但关于轻度ARDS患者是否适合选择俯卧位通气尚存在争议。（2）俯卧位通气治疗的持续时间：临床上关于ARDS患者俯卧位通气治疗持续时间尚存在较大的争议，部分学者认为俯卧位通气的持续时间应控制在每天6小时以内。也有学者认为，每天6小时以内的俯卧位通气治疗无法对ARDS患者肺组织顺应性、肺通气功能起到改善作用，而每天20小时的俯卧位通气会促使ARDS患者的肺组织形成重力依赖区，加重肺水肿和肺不张情况，反而不利于病情[23]。（3）俯卧位通气并发症：在俯卧位通气时，患者存在压疮、面部水肿、鼻出血、导管脱落等风险，还应加强管理。
5 小结与展望
俯卧位通气用于ARDS患者中，可改善患者肺顺应性，纠正肺组织通气血流比值失调，促进气道分泌物引流，减轻肺水肿，降低呼吸机相关性肺损伤风险，从而降低患者病死风险。但临床上还应针对俯卧位通气继续深入研究，以进一步明确其适应证、治疗持续时间，降低其并发症风险。
参考文献：
[1]刘映霞,陈培锦.肺保护通气对急性呼吸窘迫综合征患者的疗效及对右心功能的影响[J].中山大学学报（医学科学版）,2018,39(4):560-565.
[2]宋邵华,王来,杨秀芬等.气道压力释放通气个体化治疗对ARDS患者呼吸机相关性肺损伤的影响[J].山东医药,2017,57(37):51-53.
[3]张育才,缪惠洁.急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气治疗现状和再认识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(18):1387-1389.
[4]赵劭懂,缪红军,喻文亮等.俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(20):1598-1600.
[5]李亮,孙兆瑞,任艺等.俯卧位通气治疗急性百草枯中毒致中重度急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].医学研究生学报,2019,32(1):69-72.
[6]马丽莎,孙超群,李少玲等.俯卧位在急性呼吸窘迫综合征的应用研究进展[J].护士进修杂志,2016,31(21):1941-1944.
[7]孙庆文.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸力学和血流动力学的影响[D].广州医科大学,2016.
[8]穆根华,邓义军,卢仲谦等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学的影响[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2017,12(9):842-845.
[9]喻文亮.急性呼吸窘迫综合征的肺保护性通气治疗现状和再认识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(18):1381-1383.
[10]安辉,程连房,李兴华等.俯卧位通气对重度急性呼吸窘迫综合征患者血液动力学的影响[J].内科急危重症杂志,2019,25(1):66-68.
[11]刘卫明,叶锐良,欧阳其适等.有创-无创序贯机械通气联合俯卧位治疗急性呼吸窘迫综合征的临床疗效[J].中国急救医学,2016,36(z1):24-25.
[12]董宏,张英,吴琼华等.神经调节辅助通气在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用[J].实用医学杂志,2016,32(1):104-106.
[13]常明,卢红艳,相虹等.不同机械通气方式联合肺表面活性剂对新生儿急性呼吸窘迫综合征呼吸力学的影响[J].实用医学杂志,2017,33(6):916-919.
[14]李兰,周彦君,王杨等.俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征不同吸痰深度的应用[J].海南医学,2017,28(10):1679-1681.
[15]柳书芬,朱静娟,周承朋等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者血液动力学的影响[J].内科急危重症杂志,2018,24(2):125-128.
[16]燕喜娇,张文凯,侯林义等.俯卧位通气联合肺复张治疗重度急性呼吸窘迫综合征的临床疗效观察[J].中国基层医药,2019,26(9):1088-1091.
[17]李艳红.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用效果[J].中国基层医药,2018,25(22):2865-2867.
[18]陈玺,唐昊,周健等.俯卧位通气对创伤后急性呼吸窘迫综合征的临床救治价值[J].检验医学与临床,2017,14(11):1525-1527.
[19]米洁,黄桃,高西等.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用及护理干预研究[J].重庆医学,2017,46(14):1904-1906.
[20]王彩虹,王楠,张秀敏等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响[J].中国医药导报,2018,15(17):159-162.
[21]孙晓林,潘世琴,王皓等.俯卧位通气治疗在高原重度急性呼吸窘迫综合征中的应用效果[J].中国实用护理杂志,2019,35(9):699-703.
[22]蒋文芳,王晓源,侯金珍等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者腹腔压力影响的研究[J].中国急救医学,2018,38(9):799-802.
[23]鲁晓红,周爱平.俯卧位通气持续时间对老年急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].齐鲁护理杂志,2016,22(12):95-97.