黄兴仁
（甘肃省酒泉市阿克塞县人民医院；甘肃酒泉736400）
舌诊，是四诊中望诊的主要内容。祖国医学对舌的观察已有二千多年历史，他是在长期医疗实践中不断发展起来的，并已逐渐成为一种独特的诊断方法。中医强调整体观念，认为“有诸内，必形诸外”。人体经脉或系于舌本，或络于舌，或散于舌下。脏腑病证，在不同程度上皆可外映于舌。根据多年临床体会，尤其是脾胃病舌象变化最为显著，那么通过舌诊来进一步揭示脾胃病的变化规律，是一个值得重视和探讨的问题。
一、脾胃与舌通过经络有着密切的联系
《灵枢•经脉》曰:“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下”。《灵枢•经别》曰:“足太阴之正，上至髀，合于阳明……。”《灵枢•营卫生会》亦云: “上焦出于胃上口……循太阴之分而行，还到阳明，上至舌，下足阳明，”说明脾胃通过经络与舌有着不可分割的内在联系。前人有“舌为脾之外候”之说，历代文献对舌体分部的记述，除脏腑分部法外，还有脾胃分部法，即舌尖部属胃，舌中部属脾（含小肠），舌根部属大肠。此法主要在于诊察脾胃系统病邪的深浅，津液的多少，以及寒热的转变。脏腑分部法重点在于察舌质，脾胃分部法重点在于察舌苔，虽侧重有所不同，但临证必须质，苔互参，综合分析。《灵枢•邪气脏腑病形》指出“十二经脉，三百六十五络……其浊气出于胃，走唇舌而为味。”说明人身经络如网，其气血皆通于胃，并通过胃与舌保持着密切的联系，不论何处有病都可能影响于胃，并使舌苔发生变化。
二、舌苔的生成是胃气作用的结果
舌苔是指舌面上所生的一层台垢，其生成主要与胃气有关。吴坤安说：“舌之有苔，犹如地之有苔，地之苔，湿气上泛而生，舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”何谓“胃气”？ 《素问•五脏别论》曰:“胃者水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以养五脏气……五脏六腑之气味，皆出于胃。”章虚谷曰:“胃中之生气如地上微草也，若不毛之地，则土无生气亦。”胃的主要作用是收纳、腐熟水谷，但必赖脾的运化，才能完成整个消化过程。张景岳亦指出：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，花生精微。”故“胃气”不但是指胃的功能，而且也是脾胃功能的统称。脾和胃，一脏一腑，同属于土，脾为阴土，其性湿；胃为阳土，其性燥。由于胃性偏燥属阳，故能蒸腾脾湿上潮于舌而生苔。周学海说：“苔乃胃气之气熏蒸”。健康之人，舌面上有薄白清净之苔，干润适中，乃为正常之苔。是脾胃功能正常的表现。一但由于各种原因导致胃气有所变化，那么舌苔也就相应发生变化，所以现代舌诊研究中，有人认为舌苔是胃黏膜变化的指标，也有人更明确指出：“舌乃胃的镜子”。表明了舌苔与胃气的密切关系。
三、舌象的变化能明显反映脾胃病的变化
苔的生成是由“胃中生气所现”，故凡舌苔的变化就是由于种种原因导致胃气的变化而造成的。中医名家张巨膺曰：“中医对于生理的舌苔认为是整个消化机能的正常标志，要是任何疾病扰乱了这种机能，即会在舌苔上首先发生改变”。苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，胃气如有异常，舌苔必有变化。故有胃气则有苔，无胃气则无苔。刘恒瑞云：“舌上无苔，质光如镜，为胃阴胃阳两伤”。临床多见胃阴虚则胃气亦衰，可导致不能生苔，皆属胃气虚弱的表现。章虚谷云：“凡舌光如镜，毫无台垢或浮垢，刷之即光者，其色红活，是胃中虚热；舌赤者，营中邪热，皆胃津干枯，必多烦渴，当用凉血滋阴兼助胃气，其苔可以渐生”。尚有“花剥苔”，即见舌上部分无苔，剥脱不全，亦多属胃中气阴两伤。此外，察苔之有根无根，可知胃气之存亡。苔之有根者，紧贴舌面之上，似从舌里生出。其薄者，为正常之象。其厚者，虽示邪气盛，但也表明胃气尚存，还能蒸腾。苔之无根者，颇似别以一物涂在舌面，四周洁净如截，表示久病之后胃气耗伤，旧苔未脱，新苔无力接生，是正不胜邪的严重阶段。凡脾胃健运，饮食能化，气血上布于舌，舌体得养，生机乃荣，舌自有神，灵动精爽，红活鲜明；若脾胃衰败，气血失其化源，舌体失养，自当少神或无神，舌必枯瘦萎缩，活动不灵，生机不荣。
四、脾胃病的舌象特征
1、舌质
热结阳明，阴津亏损，则舌多苍老，且常与质红、苔薄黄并见。热病后期，脾胃阴虚，或重病晚期，脾胃衰败，则舌多枯瘦。脾胃气虚，阴寒内盛，或脾胃久病，虚寒胃痛，则舌多胖大。先天不足，或大病损伤脾胃，阳气升发失源，则舌多淡嫩。
脾胃虚寒，食少久泄，或呕血便血，血亏气损，则舌体淡白。脾胃阴虚，则舌多红赤。热毒深重，则舌多红绛。热入营血或气滞血瘀，则舌多紫暗。胃肠血於，则舌尖部或舌中部多有淤点。
2、舌苔
脾不健运，水湿内生，则苔多腻。挟寒则苔白腻，挟热则苔黄腻。邵仙根曰：“舌苔黏腻，湿之证据，当以苔之黄白分寒湿湿热”。其言甚明。
胃中有热，苔多黄燥。黄甚者热甚，黄滑者湿甚，干燥者，邪热伤津。
舌苔越厚，表明脾胃病理产物越多，如食积停滞，或痰饮、水湿不化，胃气挟邪气上蒸，则苔必变厚。所以，视舌苔之厚薄，可知脾胃邪之轻重。
据临床所见，大凡脾胃病有寒有湿则苔白。气机不畅，浊气上泛则浮白；脾虚食积，风寒犯胃则白腻；脾胃虚寒，浊气上犯则白滑。实证、热证则苔黄。若邪犯、食积、或热结肠胃，则多黄厚；痰热中阻、湿热壅滞，则多黄腻；热结胃肠，耗伤津液，则多黄燥。里寒证或里热重证常见黑苔，结合苔形及苔质，又有黑滑腻苔与黑干燥苔之分。脾胃虚寒或脾肾阳虚，水湿失化，上溢舌体，则苔黑滑腻，常伴舌淡或嫩；邪热内盛，液枯阴竭，则苔黑干燥，常伴舌红绛或枯瘦短缩，是病情危重之征。
诊舌之要，尚贵在苔、质结合。《形色外诊简摩》曰：“舌质如常，舌苔虽恶，胃气浊秽而已。舌质即变，即当察其色之死活，活者细查底里，隐隐犹见红活，此不过气血之有滞，非脏气之败坏也；死者底里全变干晦枯萎，毫无生气，是脏气不至矣，所谓真脏之色也。”近代研究认为，舌质色泽的变化，取决于舌体的血运，载氧与组织间液的多少有关；舌体形态的变化，则取决于舌组织的营养状况，与神经支配协调有关；舌苔的产生与唾液的分泌、消化功能、植物神经功能、代谢改变等因素有关。而这些因素均与祖国医学脾胃的生理病理息息相关。因此脾胃功能的变化是导致舌象变化的主要方面。所以用舌诊来辨别脾胃病之寒热虚实，轻重缓急以及转归、预后，固然是有很大价值的。但在临床上亦常有同病异苔，异病同苔的现象存在，并且，当前尚缺乏观舌的客观指标，故临床诊断时，常有看法上的不够统一。鉴于此，临证必须即重舌象，又参脉证，才能辩证准确，即“能合色脉，可以方全”也。对于舌诊的进一步规范化，必将在志士同仁的继续探索下，不断揭示其奥秘，展现其特色，更好的指导于临床。