李万川
（达州市达川区中医医院；四川达州635000）
随着现代泌尿系统疾病发病率的升高，泌尿外科处理的手术量也越来越大，而在手术过程中，麻醉方法的选择对于患者手术是否成功术后恢复快起到关键性的作用。麻醉医师在手术过程中，根据患者不同的年龄阶段，身体状况，选择适合患者的麻醉方法尤为重要，以下便是一些在泌尿外科手术中比较常见的麻醉方式的接受。
一、氯胺酮的应用
氯胺酮是小儿泌尿外科手术中常用的麻醉药，但单用氯胺酮对循环干扰大，术后醒时间长，易出现恶心、呕吐、呼吸道分泌物增多、舌根后坠及烦躁不安等不良反应。临床上应用喉罩技术舒芬太尼联合静安与单纯氯胺酮用于小儿静脉全麻比较，观察其对呼吸、循环及术后恢复的影响。氯胺酮静脉麻醉在小儿手术中应用广泛。具有较好的镇痛效果和确切的麻醉效果，但具有交感神经兴奋作用，使血压升高，心率加快。静安是一种中链肿胀脂肪。一种新型的短效脂肪乳静脉给药，其作用迅速、连续输注，无蓄积，恢复迅速、彻底，且无注射疼痛，特别适合儿童，但其镇痛效果差，需与其他药物联合使用。舒芬太尼是一种具有强亲和力的强阿片类镇痛药。其突出优点是起效快，镇痛作用强，血流动力学稳定，安全性高。静安和舒芬太尼均具有呼吸抑制作用，这与注射速度和剂量有关。因此，在麻醉过程中应适当控制注射速度和剂量，微泵输液更适合小儿泌尿外科麻醉。另外，喉罩技术在手术过程中能保持呼吸道通畅，麻醉深度能满足手术要求，在出现呼吸抑制时能辅助患者呼吸。因此，喉罩联合舒芬太尼是小儿泌尿外科手术理想的麻醉方法。
二、蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉
蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉在临床手术麻醉中应用广泛。它结合了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方法。它不仅充分发挥了硬膜外麻醉的优点，而且麻醉范围广，麻醉时间充足，结合蛛网膜下腔麻醉起效时间短和肌肉松弛效果好的特点。广泛应用于泌尿外科，但由于适应症选择不当，手术不规范，缺乏管理经验，常出现并发症，甚至造成严重的死亡后果。
蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉因其麻醉效果快、镇痛效果好、运动神经阻滞好、能满足长时间手术的需要而在下腹及下肢手术中得到广泛应用。泌尿外科手术要求麻醉时间快，疼痛效果好，肌肉松弛好。蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉的出现解决传统麻醉中的基本问题。在临床应用中，蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉结合了硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的特点。蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外麻醉组麻醉效果迅速、优良、完善，充分体现了蛛网膜下腔麻醉的优势。同时，由于使用了笔尖式腰椎穿刺针，减少了对硬脊膜的损伤和脑脊液的渗漏，从而减少了蛛网膜下腔麻醉的不良反应，如恶心、呕吐、术后头痛等；如果手术时间较长，通过硬膜外导管可增加药物，硬膜外导管也可用于术后镇痛，充分体现硬膜外麻醉的优越性。据报道，麻醉效果的改善也避免了使用镇静剂、止痛药和静脉麻醉剂，以防止呕吐引起的吸入性窒息的风险。
三、后腹腔镜泌尿外科手术的麻醉处理
后腹腔镜手术主要用于腹膜后器官手术，是泌尿外科常用的手术方式。气腹对呼吸生理有很大的影响，主要是对PaCO2的影响。大多数患者在通气量不变的情况下，随着手术时间的延长，PaCO2逐渐升高。其原因如下：
1、腹膜后腔是一个潜在的空间，腔内没有腹膜，CO2的吸收面积大，持续的CO2气腹和腹膜后组织吸收CO2较多。
2、术中应分离大量脂肪组织和结缔组织。因此，手术创伤大，CO2扩散缺乏屏障，可能加速CO2的吸收，导致CO2在体内积聚，形成高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
3、高压气腹导致膈肌升高，肺、胸顺应性降低，肺泡无效腔增大。
4、体位因素：在后腹腔镜泌尿外科手术中，常采用折叠式体位，导致腹腔脏器压迫膈肌，增加气道阻力，降低胸肺顺应性。
5、后腹腔镜手术时间长，充气压力高。CO2可通过腹壁进入皮下，延长了手术时间。皮下气肿的发生率明显增加，严重的皮下气肿会降低肺顺应性，增加呼吸阻力，并逐渐增加PaCO2，导致高碳酸血症。
四、后腹腔镜手术的麻醉管理原则：
1、麻醉方式的选择：麻醉选择的原则是快速、有效，能最大限度地减少CO2气腹引起的生理变化。虽然椎管内麻醉简单、经济、实用，但不能消除CO2引起的气腹后膈神经牵拉引起的不适，气腹后膈肌抬高容易引起通气不足。如果大量使用镇静止痛药物来减轻气腹引起的不适，可能会导致麻醉期间呼吸管理困难，如阻滞平面过宽，可能导致血压下降。全麻能控制病人的呼吸，保证足够的供氧和二氧化碳排放，容易控制麻醉深度，维持循环稳定，有利于病人的安全。
2、麻醉期间监测：麻醉期间除常规监测血压、心电图、血氧饱和度外，还应注意呼吸力学监测，如通气。如果手术难度大大，手术时间长，还应监测直接动脉压和中心静脉压，间断监测动脉血气，了解酸碱情况，根据监测结果及时处理。
3、麻醉期间的管理：由于气腹和特殊体位对后腹腔镜手术呼吸的管理尤为重要，因此术中应密切监测气道压力的变化。如发现气道压力异常升高，应及时检查气管插管位置是否正确，呼吸回路是否扭曲，气腹压力是否在正常范围内，避免腹腔过度膨胀，并通知外科医生检查是否有膈肌损伤导致的气胸。气腹后由于腹主动脉和腔静脉受压，负荷迅速增加，表现为血压升高。对嗜铬细胞瘤等高血压病患者进行手术治疗时，应监测直接动脉压，及时控制血压和心率，并可使用硝酸甘油或硝普钠等血管扩张剂或β受体阻滞剂对症治疗。麻醉过程中如发现PaCo2逐渐升高，应调整通气量，使PaCO2在正常范围内。必要时进行血气分析，了解酸碱状态和电解质是否正常，了解组织灌注和代谢情况，根据检查结果调整内环境。对于术前内分泌异常的患者，如糖尿病患者，可因手术刺激而导致血糖升高，所以术中应监测血糖，并可用胰岛素调节血糖。
4、麻醉后处理：腹腔镜手术后患者体内有不同程度的二氧化碳积聚。对于这类患者，不建议提前拔管，而应加强通气，逐渐排出组织内积聚的二氧化碳，等待患者自主呼吸良好时，通气量恢复正常，以及PaCO2在正常范围内和患者清醒后拔管，以确保患者安全。