李晓杰
（鞍山卫生学校；辽宁鞍山114000）
［摘要］ 目的 探讨肝脏硬度直接测定对乙肝后肝硬化病理变化程度评估的价值。方法 使用肝胆外科手术中切下的肝脏样本，以邵氏硬度计为测量工具，用直接法测定样本肝脏的硬度。据肝脏硬度值( liver stiffness value，LSV)将肝脏的硬度分为4个等级。再用Laennec 标准对总体中72例确诊的肝硬化实施分级，计算两个结果之间的统计学相关性。 结果 二者之间存在显著相关性(r=0.672，P＜0.05)。肝脏硬度值评估轻度、中度和重度肝硬化的 AUC 分别为0.89、0. 79 和0.77。结论 以邵氏硬度计为测量工具，用直接法测定样本肝脏的硬度对肝硬化的病理程度的评估有一定意义。
［关键词］ 肝脏硬度；直接法测量；肝硬化
已知肝癌的发生与肝硬化的发生有着千丝万缕的联系，八成以上的肝癌患者伴发或轻或重的肝脏硬化［1］。肝的硬化病变对于手术治疗肝癌的患者是重要的癌症复发转移、预后生存期的重要影响因素［2-3］。对外科医生来说，如何选择手术切除的方式和切除的境界大小，都受到肝硬化程度的影响和制约［4-5］。研究者本次选用邵氏硬度计为测量工具，使得未来可以在手术过程中直接而快速地测定手术患者的肝脏硬度，以期能够为术中的快速决策提供简便有效的途径。为了研究肝脏硬度直接测定法对于肝硬化病理程度评估的有效性，本研究采用了对照的方法，以实验和统计学检验证明这一方法的有效性和价值，建立起邵氏硬度计直接测定的肝脏硬度分级与肝脏硬化病理分级的关联。
一、对象
选取2016年 11 月至2019 年 1 月我科因肝脏外科疾病行开腹手术同时符合实验要求的患者共106例。其中男性87例(82.1%)、女性19例(17.9%)，年龄25-77岁，平均55岁。患者情况符合肝脏手术标准，病情符合手术指征，并签署了知情同意书，无严重的精神、心血管疾病; 进行的术前检查中，肝功能Child-pugh的评级为B 级以上才能选入受试。
二、方法
1. 肝硬化的病理分级: 应用 Laennec氏肝硬化病理分级标准［3，6］，划分为轻度 (切片显微镜下观察可见明显间隔纤维化，大部分需为薄纤维间隔，允许存在一个厚的) ; 中度 (切片显微镜下观察存在两个以上厚的纤维间隔，而超厚纤维间隔不存在) ; 重度 ( 切片显微镜下观察有一个以上的超厚纤维间隔) 。
2. LSV测量 ： 运用 LX-C式微孔材料邵氏硬度计(上海伦捷机电仪表有限公司产品，规格0-100HW，国标 GB/T 2411)。使硬度计的测量头与受试肝脏的外表面完全而充分地贴紧压合，在数值保持稳定基本不变化 5秒后，于规定的0.5秒时长内读取测量结果。测量时需要把硬度计整体控制在垂直角度进行压紧贴合。因为肝脏在边缘处要比中心处更薄，而其下为其他脏器，所以更容易受到无关脏器对测量的干扰。因此要尽可能地选取中间较厚的区域，避开肝脏的薄缘。并且，测量头必须避开结节、囊肿、空腔或其它可能病变的部位。测定点必须不少于三个，最后将数值取整数平均数作为测定结果。
三、统计学处理
应用 SPSS 25.0软件进行分析，计量资料以（均数±标准差）表示，P＜ 0.05为差异有统计学意义。
四、结果
1.硬度的分布和对应分级情况:所有106例病人肝脏硬度值（LSG）都分布在2～16 HC范围内(图1)，Ⅰ级43例(40.5%) ，Ⅱ级42例(29.6%)，Ⅲ级21例(19.8%)。患者的一般资料和肝硬化病理分级见表1。
2.相关性分析: 应用kendall＇s tau-b法，结果三者之间均存在显著的统计学相关性(r=0.672，P＜0.05; r=0.731，P＜0.05)。
3. LSV对肝硬化病理分级的诊断价值: 以肝硬化的Laennec分级作为评估标准，绘制出LSV 的ROC曲线，计算ROC曲线下面积。结果显示: LSV诊断轻度的AUC为0.89，中度的AUC为0.79，重度肝硬化的AUC为 0.77; 当分别选取截断值为6.5HC时灵敏度和特异度分别为89%和90%、9.5HC时灵敏度和特异度分别为81% 和 80%、13.5HC时灵敏度和特异度分别为79%和88%。
五、讨论
肝硬化本身是组织细胞层面的病理性变化，但是在宏观上对于肝脏的硬度有直接而明显的影响，有人通过间接测量法得到2.7 kPa是正常健康肝脏的硬度值，运用的是磁共振弹性成像技术，而5.6 kPa是发生肝纤维化的肝脏的平均硬度测定值［9］，因此我们可以合理地推测发生病理性硬化性改变的肝脏硬度值应当更高一些。最近几年以来，学界开始注意到以影像学仪器来间接测定肝脏硬度值的方法，这当中肝短时硬度检测仪(FS) 和 MＲE 是主要两个方法。在实验先前的评估中笔者认为，上述两种检验方法对于诊断肝硬化来说具有局限性：相较于对肝脏的直接法测定，现有的间接检测法容易受到多种常见因素的干扰，因而不能够完全适用于临床。采用直接法对肝脏的硬度进行测定就可以很好地使各种干扰因子的影响得到规避，能够直接地获得肝脏硬度的数据，在反映肝脏硬化程度上更加直接而精准。
肝硬化是一个长期、慢性的病理过程，其进展和加重是缓慢渐进的，因此每个患者的病理改变情况不尽相同，以特种测量工具直接地在肝脏手术时对肝脏的硬度进行测定和分级，具有重要的意义，将给肝脏的手术治治疗，例如肝癌根治切除术等提供一个全新的具有参考价值的指标。本次研究还有许多待完善的地方，例如选用的仪器为邵氏硬度计，作为一种工业用的测量仪器，它的敏感度不足，尚有欠缺，并且在手术这一特定环境场景中需要有更好的适用范围。除此之外本研究的样本量有限，一些偏差尽管研究者已经尽量减少但是难以避免，有待进一步的大样本容量的研究来确认。
参考文献
［1］齐祥飞. 声脉冲辐射力成像检测脾脏硬度无创评估乙肝肝硬化食管静脉曲张程度及出血风险[D].
［2］Huang ZY，Chen G，Hao XY，et al. Outcomes of non-anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma in the patients with liver cirrhosis and analysis of prognostic factors［J］. Langenbecks Arch Surg，2011，
396( 2) : 193-199.
［3］刘桂勤. 无创影像在肝硬化功能评估方面应用研究[D].
［4］黄琳琳. 肝脾联合弹性测定在肝硬化门静脉高压诊断及预后评价中的作用[D]. 2016.
［5］Kim SU，Oh HJ，Wanless IＲ，et al. The Laennec staging system for histological sub-classification of cirrhosis is useful for stratification of prognosis in patients with liver cirrhosis［J］. J Hepatol，2012，57( 3) :
556-563.