严承宗
（南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）；广东佛山528308）
摘要：
目的：分析我院癌症疼痛患者麻醉性镇痛药使用情况，为在临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性分析方法，利用我院HIS系统２０１7至２０１9年住院部用于癌痛治疗的麻醉药品数据，计算各个药物的年总用量及使用强度并进行比较，计算各类药物的用药频度（ＤＤＤｓ）并进行排序，对医院麻醉性镇痛药物的使用进行合理性分析。结果：其中芬太尼透皮贴剂以及盐酸羟考酮缓释片的DDDs始终居于前三位。结论：本院在对癌症疼痛患者麻醉性镇痛药物的使用情况（品种、剂型、给药途径）基本合理，同时提倡在临床用药过程中，需多为患者使用以阿片制剂为主的药物，并遵循口服给药，按时定量、阶梯给药和个体化给药的原则，加强对“三阶梯治疗”相关知识的认识和理解。
关键词 癌症疼痛；麻醉性镇痛药；用药频度；应用分析
1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征。疼痛对癌症患者来说是最常见且最痛苦的一种症状, 严重降低患者的生活质量[1]，癌症患者常常丧失希望, 影响躯体运动状态及精神状态[2]。药物是癌痛治疗的主要依靠，WHO三阶梯癌痛治疗方案在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法，大部分的癌痛都能得到很好的控制[3]。为进一步提高我院癌症患者疼痛治疗效果，改善患者生存质量，本研究对我院癌症疼痛患者麻醉性镇痛药使用情况进行分析，为进一步规范麻醉药品的临床使用提供参考。
１.资料与方法
采 用 回 顾 性 分析，利 用 医 院 信 息 管 理 系 统（ＨＩＳ系统），调取２０１7
至２０１9年 全 院消 耗 的 用 于 癌 痛 治 疗 的 麻 醉 药 品数据，计算各个药物的年总用量（ｍｇ），利用 WHO 提出的 限定 日 剂 量（ＤＤＤ）和用药频度（ＤＤＤｓ）作为麻醉性镇痛药动态客观评价指标。参 照 ＷＨＯ 推 荐 标 准 和 《新 编 药 物 学》（第１７版）标 准［２］，以及药品说明书确定各个药品的 DDD 值。
ＤＤＤｓ＝药品年消耗量／药品 ＤＤＤ值。ＤＤＤｓ可反映不同年度的 用 药 动 态 和 用 药 结 构，数值越大说明药物使用频率越高，临床对该药的选择性越大。对本院２０１7－２０１9年用 于 癌 痛 治 疗 的 麻醉性镇痛药的使用情况进行统计、排序和分析。 根据 WHO 指定的《癌症三阶梯止痛指导原则》评估我院麻醉性镇痛药物使用合理性。
2.结果 我院 2017—2019年麻醉性镇痛药用药频度（ DDDs ）排在前面均是是盐酸羟考酮缓释片（10mg,40mg)和芬太尼透皮贴剂(4.2mg,8.4mg)。其中使用最多的是盐酸羟考酮缓释片（40mg)。见表 1。
3 .讨论 （1）目前使用麻醉性镇痛药是临床治疗癌痛的常用方法，不仅可以减轻患者痛苦，同时降低疼痛及治疗所带来的心理负担，最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间。临床研究结果显示，癌痛的干预要趁早，越早开始，患者生存获益越大。早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率，早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。我院关于癌症疼痛的镇痛药物剂型的选择上，主要表现以缓释制剂和皮肤贴剂为主，药物主要以羟考酮控释片和芬太尼透皮贴等作为临床关于癌症疼痛患者的首选药物。在 对 患 者 进 行给 药的过程当中，坚持无创给药和口服给药，尽量减少注射用药的原则，这样既能达到止痛的效果，也在一定程度上保证用药的安全性。
（2）盐酸羟考酮缓释片的使用情况
由表 1可见，2017—2019年，两种规格盐酸羟考酮缓释片的 DDDs 有平稳上升趋势，说明其使用频度逐年升高。这种药物主要是阿片受体激动剂，其应用的作用类似于吗啡。盐酸羟考酮缓释片具有独特的制剂优势，既有速释的效果，也有缓释的效果，解决即释片疗效维持时间短和控释片起效慢的缺点，符合世界卫生组织（WHO）“三阶梯止痛指导原则”倡导的按时给药的原则。大量临床试验证实，盐酸羟考酮缓释片是适用于中、重度疼痛，安全有效的镇痛药，在欧美等发达国家上市后迅速得到认可，成为临床镇痛治疗的理想药物选择。盐酸羟考酮缓释片对多种疼痛的止痛效果优于吗啡，其强度为吗啡控释片的 2 倍，而羟考酮具有较短的半衰期，长时间口服不会在机体蓄积，其不良反应的发生率低于吗啡，能够在临床上得到更广泛的应用。
（3） 对于芬太尼所制作而成的透皮贴，在 应 用 过 程中，可以有效地避免肝脏的首过效应，而且应用过程中不会受到胃肠道相关因素的影响，可以减少用药和个体差异，对患者持续用药７２ｈ，减少对患者用药的次数，可以在临床上方便使用。为患者应用的过程当中，可随时中断给药，患 者 不良反应较小。《ＮＣＣＮ 成人 癌痛 指 南》中 指 出，癌痛 治 疗 首选途 径 为 口 服 给 药，经皮给药方式仅推荐用于吞咽困难或对口服阿片类药物耐受性差的患者。另 外，肝、肾功能不全会对阿片类药物的药动学过程产生严重影响，从而使其不良反应发生率上升，而芬太尼虽然 在 肝 脏 代 谢，但其代谢产物是没有活性的正芬太尼，故芬太尼的药动学过程在肝、肾功能不全患者体内的改变并不显著。所以医院临床上使用芬太尼透皮贴剂的主要原因有患者不能口服或不能承受口服阿片类药物的副作用、肝肾功能不全等，对于能够口 服 的 癌 痛 患 者，医生通常会首选吗啡或羟考酮缓释片进行治疗。ＮＣＣＮ 指南中强调：芬 太 尼 透 皮 贴 剂 不 适 用于阿片类药物未耐受的患者。并将阿片类药物耐受定义为 服 用 以下药物至 少剂 量 持 续１周 以 上：吗 啡６０ｍｇ／ｄ、羟考酮３０ｍｇ／ｄ或其 他等 效 剂 量 阿 片 类 药物。不满足上述条件即为阿片类药物未耐受。对于未耐受患者治疗初期即使使用最小剂量芬太尼透皮贴剂仍有发生严重或威胁生命的肺通气不足风险，这是美国 ＦＤＡ 于２００７年对该药不当使用可能致死发出安全警告的主要内容。近年国内也有数例使用芬太尼透皮贴剂引发严重不良反应及致死的报道，怀疑与 患 者 阿 片 类 药 物 未 耐 受 有 关。因 此，阿片类药物耐受是使用芬太尼透皮贴剂治疗的先决条件，而对于阿片类药物未耐受但又吞咽困难的患者，根据《癌症疼痛诊疗规范》（２０１１年）的建议，可以采用吗啡泵 静 脉 自 控 给 药 方 式，持 续 镇 痛１周 以上使患者达到阿片类药物耐受的状态。
（4）吗啡类药物使用情况
阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，长期使用阿片类药物时，首选口服给药途径，我院吗啡品种较完善，目前包括吗啡注射液、缓控释片和即释片剂。我国SFDA在《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中指出，对癌症患者镇痛使用的吗啡应由医师根据病情需要和耐受性决定剂量，长期口服吗啡是公认的治疗癌痛的最佳方案。
（5）磷酸可待因片的使用情况
可待因是吗 啡 的 甲 基 衍 生 物，镇 痛 作 用 仅 为 吗啡的１／１２～１／７，属弱阿片类药物，只用于中度癌痛患者的镇痛治疗。但可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢而产生较强的镇咳作用，属强效中枢性镇咳药，同时抑 制 支 气 管 腺 体 分 泌，使痰液黏稠不易咳出，故不宜用于痰多的患者。在医院癌痛治疗中可待因主要用于肺癌或其他原因引起的伴有胸痛的剧烈干咳。近几年随着新的癌痛治疗理念不断 更 新，很多西方国家的成人癌痛指南对ＷＨＯ 三阶梯指南推荐的按疼痛程度“爬 楼 梯”用 药模式逐渐淡化，不再单纯按阶梯分割，而是把疼痛看作是一个连续的过程，将 阿 片 类 药 物 使 用到所有癌痛患者中。其中应用强阿片类药物治疗中度疼痛进行弱化二阶梯治疗，可 以 有 效 减 少 患 者疼痛，治疗耐 受 性 良 好，患者的依从 性 更 高。因 此，当患者发生中度疼痛时直接开始使 用 强 阿 片 类 药 物 治 疗 优 于 原 始 的“先弱后强”三阶梯治疗方案。结合可待因的药理学作用特点，该药不适用于以 镇 痛 为 目 的的癌痛患者。
综上所述，本院用于癌 痛治疗的麻醉药品品种结构、用量及使用强度 基 本 合 理，医生处方麻醉性镇痛药物时基本符合《癌症疼痛诊疗规范》和《麻醉药品临床应用指导原 则》的 要 求，对于麻醉性镇痛药物的使用情况（品 种、剂 型、给 药 途 径）基本合理。同时提倡在临床用药过程中对以下方面加以关注，如：对 于 芬 太 尼 透 皮 贴 剂的用药指征；对于可待因片的临床适应证；加强患者使用癌痛麻醉药品的宣教工作等等。
促 进 全 院 癌 痛治疗用药的规范合理。
1·朱丽霞; 高凤莉 癌痛控制的状况及分析2005-03-05中华护理杂志
2·聂鋆;刘淑俊;邸立军;朱步东;张维真癌痛及其对癌症患者生活质量影响的调查中华肿瘤杂志2000-09-23
3癌症疼痛的药物治疗 1999-09-23 中华肿瘤杂志 李同度
4癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版) 中国癌症杂志 2017-05-04 胡夕春;王杰军;常建华;沈伟;王惠杰