潘志国
（广西壮族自治区民族医院急诊科；广西南宁530001）
摘要：组织胶水，无痛，应用简便，安全，疤痕形成少，优势明显，是传统缝合术的无针替代品。近些年，急诊整形修复中，组织胶水的应用日益广泛。
关键词：组织胶水；儿童；面部裂伤；急诊；整形；研究进展
对于儿童面部外伤，主要表现为皮肤裂伤，受伤部位多在额部，大多数需要急诊。但是，对于急诊整形外科的规范化清创缝合术，疗效欠佳，难以达到理想目标，容易出现各种并发症，如感染、瘢痕增生等，影响患儿健康发育成长[1]。故此，对于儿童面部裂伤者，治疗过程中，应该在遵循创口一期愈合的前提下，将降低瘢痕程度作为终极目标[2]。20世纪40年代，组织胶水问世，临床上多用于止血。后来，学者们发现组织胶水具备快速、安全、使用简便等特征，而且可促进开放性创口闭合，适用于治疗裂伤。后续研究显示，组织胶水可促进血管、神经、肌肉和骨再生，修复功能强，可减少瘢痕形成，在儿童面部裂伤急诊整形中得到推广与应用[3]。本文将采取综述的形式，根据临床经验，参考相关文献资料，探讨组织胶水在儿童面部裂伤急诊整形中应用的研究进展。
1组织胶水分类
如果根据作用成分，可以将组织胶水分成2类：（1）丙烯酸树脂基粘结胶（cyanoacrylate glue，CYA glue）。CYA胶，属于合成组织胶水，其主要作用基团在于氰丙烯酸酯。其中，不同的CYA胶，其黏性、抗张强度、硬度、延伸性等系列物理特征也有不同，加入的不同单体是其决定因素[4]。临床上，EAST-MAN 910单体是第一个用于临床的CYA胶，由于其组织毒性明显，在临床上并未持续应用。现目前，市面上销售的CYA胶主要包括3种，即Indemil、Histoacryl、Dermabond、Glunran2，前面2种的活性成分相同，均为2-cy-ano-butyl-acrylate，具有聚合率高等特点，在美国与英国等国家应用较为广泛，其中，应用最为广泛的当属Histoacryl，常见商品名是Tissue Seal。Histoacryl应用后，迅速固化，利用聚合物固化的物理栓塞及黏合作用，快速止血，闭合伤口[5]。（2）纤维蛋白凝胶（fibrin gel，FG）。Fibrin凝胶和CYA胶存在差异，其属于生物制剂，纤维蛋白原与凝血酶是其主要作用成分，在保证有效止血的同时，具有较好的组织相容性[6]。针对免疫异常的特殊个体，术前，采集自体血液，提取纤维蛋白原，如此一来，不仅不会传播疾病，而且不会发生免疫反应。借助压力辅助系统，医生便可混合fibrin凝胶的凝血酶与纤维蛋白原，应用最少的凝胶，实现最大限度的黏合强度。Fibrin凝胶是外科规范化清创缝合术的一个替代品，有助于减少手术与后续修复所耗费的时间，降低并发症，减轻患者痛苦[7]。因此，其在整形外科与临床急诊外科中应用较为广泛，深受青睐。
2组织浇水的作用机制
面部整形手术中，术中出血量是影响手术疗效的一个因素。出血太多可能阻碍愈合，引起系列并发症，不利于预后，而组织胶水最显著的临床作用便是止血[8]。注射Histoacryl后，接触到血液，随后立即发生聚合反应，促使注射局部呈硬化状态，有效阻止继续出血。其中，聚合物是一种异物，容易诱发局部炎症反应，激活炎症因子，也可促进止血[9]。
相比较而言，Fibrin凝胶的止血机制更复杂。普通的Fibrin凝胶包括2部分：第一部分是催化剂，涉及有纤维蛋白原、氯化钙与因子Ⅷ；第二部分是基质，包括凝血酶与抗纤维蛋白溶解剂。其中，血液凝固过程中凝血块的形成中，各个组分都参与[10]。关于Fibrin凝胶的凝血作用机制如下：通过模拟血液凝固最终环节，内源性通路与外源性通路出现交集，此时，基于凝血酶与钙离子二者的共同作用下，促使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A及B，形成纤维蛋白单体，激活因子XⅢ，参与到纤维蛋白交叉联结中，故而形成稳定的纤维蛋白凝块[11]。简单讲，即催化剂各个组分激活，形成多种纤维蛋白亚基，且结合基质，最终，形成稳定的纤维蛋白凝块[12]。其中，基质中抗纤维蛋白溶解剂主要作用在于防止凝块降解。此过程不仅对创伤局部产生作用，而且可促使机体系统启动凝血过程[13]。
组织胶水不仅有止血的作用，还有修复血管、修复神经、修复肌腱组织以及修复骨组织等作用。第一，修复血管的作用。细胞水平研究显示，干细胞单纯治疗中，初期组织修复难以维持。然而，单纯给予聚乙二醇修饰物以及fibrin凝胶复合体，有助于成熟血管生成，但不可变成动脉血管[14-15]。只有在应用干细胞的基础上，同时应用聚乙二醇修饰物与fibrin凝胶复合体，促使成熟血管生成，这是干细胞移植的新领域。另外，组织胶水对局部炎症反应具有影响作用，进而调节新生血管的生成与成熟，促使溃疡面积缩小，减少渗出，控制感染，有助于上皮形成[16]。第二，修复肌腱组织的作用。组织胶水，可改善血液循环，促进神经再生，恢复肌肉组织的功能。另外，组织胶水有助于肌腱愈合，改善肌肉组织的功能。研究显示，相比胶原凝胶，fibrin凝胶培养细胞模型中，愈合后的肌腱强度、硬度显著提升[17]。大量研究证实，fibrin凝胶具有促进肌腱修复的功能，但是，需要注意的是，并不是所有的组织胶水都具备此功能[18]。第三，修复骨组织功能。研究显示，将组织胶水与阿伦磷酸钠（ALN）混合物当作载体，可促进骨细胞增殖，且可增强分化功能，显著增加骨组织密度，可见，新型载体具有改善骨再生功能的作用。组织胶水与PLGA混合物当作载体，装载间充质干细胞，有助于增加细胞的负荷密度，体内植入实验也显示，该技术有助于软骨结构重新生成，而且新生结构的细胞排列、颜色、厚度和正常软骨组织无明显差别[19]。第四，修复神经的功能。组织胶水，可减少术区炎症反应，促进神经轴突再生。目前，组织胶水+异体神经抑制是比较先进的技术，其治疗效果类似自体神经移植。最近有学者发现，C-臂荧光引导经皮注射组织胶水，不仅可减轻疼痛，而且可改善神经功能，且术后很少出现并发症[20]。
3儿童面部裂伤急诊整形中应用组织胶水
针对急诊修复面部裂伤，选择组织胶水治疗，对病人损伤特征有一定限制。选择组织胶水，大多数可即时关闭创口，面部裂伤使用率为其他部位7倍左右[21]。综合研究显示，大多数病人创口长度<5cm，几乎所有的裂伤都局限在真皮层以上，大多数表现为线性创口。急诊面部裂伤治疗中选择应用组织胶水，前额部与眼眶周围居多，损伤部位位于鼻、嘴唇者少见；在年龄方面，该方案倾向于儿童[22]。
儿童面部裂伤修复中，注重分析手术时间、术中痛苦程度、术后切口愈合与瘢痕形成等系列问题，此类人群，我们选择组织胶水治疗，主要需要解决3个方面的问题：（1）对于儿童面部裂伤，组织胶水的治疗效果是否比常规缝合术更好；（2）如何提高美容效果；（3）如何减轻患儿在手术操作中的恐慌、不安等情绪。经统计发现，1/2左右选择组织胶水治疗的面部裂伤儿童，并没应用麻醉剂，相比常规清创缝合术，该项治疗处理的时间更短，由此提示组织胶水适合用于儿童病人。另外，有资料显示，组织胶水可减轻儿童术中疼痛程度，无需手术器械与缝针，可减少创伤，减少瘢痕形成，而且对减轻患儿在手术中的负面情绪也有帮助。清创缝合术，瘢痕明显，美容效果欠佳。组织胶水，应用方便，可减轻术中痛苦，而且美容效果好，特别适合儿童病人，对儿童身心发展有积极意义[23]。
早期Histoacryl在临床急诊修复儿童面部裂伤中的应用，其效果和近些年的研究存在一定差距。1993年有研究表示，相比缝合术，Histoacryl的愈合时间更短一些，而且病人的痛苦少，但是，在并发症方面，差异不大。可能是因为Histoacryl能够闭合表浅创口，故而可作为组织黏合剂。但是，如果植入真皮下层，则很容易诱发机体排斥反应，容易引起系列并发症，如瘢痕形成。最近这些年，随着学者们对组织胶水的研究不断深入，明确了解到组织胶水的适用伤口特征，大大降低了并发症的发生几率。对于我国而言，近些年，急诊科与整形外科等相继开展相关的研究，普遍认为组织胶水具有多方面优点，如用法简单、术后瘢痕小、疗效显著且痛苦少等，适用于儿童面部裂伤整形修复治疗。
4小结
最新研究显示，组织胶水联合应用其他药物或者组织工程制剂，可进一步拓展其临床应用范围，提高治疗效果。例如，Fibrin凝胶+自体血小板联用，可增强止血效果，促进Fibrin凝胶的闭合伤口及促进愈合的作用。选择组织胶水作为通用传输系统，装在某些生长因子等蛋白，促进伤口愈合，且可缩短修复的时间。
综上所述，相比传统外科缝合术，组织胶水的优势明显，不仅并发症少，而且操作简单，入侵性小，适合用于儿童面部裂伤急诊整形。
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