张斌
（桂林市第二人民医院北院肛肠外科；广西桂林541000）
摘要：肛瘘作为现阶段一种肛门直肠病，其疾病多发。肛瘘发病机制主要受肛腺[1]感染的影响，手术作为肛瘘治疗的一种主要方式，但在手术过程中，疼痛多发。传统术式和微创术式作为两种主要手术方式，其术后疼痛对于术后效果具有一定影响。近年来，部分学者在肛瘘术后镇痛研究中取得了一定的成效，但对于肛瘘镇痛机制来说，其方式多样同时存在一定的局限性和优势。
关键词：肛瘘手术；镇痛；研究；综述
本文通过对肛瘘手术相关镇痛机制以及手术方式的选择等进行探究，随后根据相关文献进行镇痛模式的探究，通过对多种术式进行优势和局限性的比对，进行相关应用价值的分析和未来发展的展望。
1.肛瘘术后镇痛机制相关探究
对于肛瘘病症来说，从解剖角度看，由于人体肛门周围血管较为丰富，同时神经系统较为发达，受相关脊神经支配的影响，对疼痛较为敏感。采用手术方式进行治疗一定程度上会使人体局部静脉和淋巴循环通路遭到破坏，产生局部阻滞。在术中需要进行切割，使患者的钢管皮肤以及相关部位产生疼痛反应。在现代相关研究中表明，手术刺激会使损伤信号传递，在疼痛记忆加深的过程中促使痛觉和痛域降低，在中枢、外周敏化的联合作用下，痛觉异常突出，并在一定基础上进行慢性疼痛的转化。对于此种机制来说，其肛瘘术后镇痛的主要任务为减轻外周、中枢敏化的作用，通过选择微创术式对肛瘘进行治疗，减少对于相关组织和肛周神经的破坏以及损伤；选择镇痛药物进行外周、中枢敏化的抑制，在提升痛域的基础上进行慢性化疼痛的防止；在术后通过进行良好镇痛护理的应用，在保持患者创面清洁的基础上减少由于创面感染和损伤带来的疼痛，通过对镇痛药物进行合理应用提高痛域。
2.肛瘘手术方式的选择探究
2.1传统肛瘘手术方式及微创术式应用探究
在传统的肛瘘手术治疗中，患者的低位、高位部分一般采用切开术、挂线术作为手术基础，由于这两种方式操作简便同时价格较低，其应用较为广泛并具有一定的效果，但其局限性为部分肛门括约肌[2]的功能遭到损伤。通过相关研究显示，开放式瘘管切除术[3]自身术式较为简便，同时恢复较快，和传统治疗方式相比较为 优良。
高位肛瘘治疗中，其4中术式应用较为广泛，同时效果和并发症等参数较为相近。第一种为括约肌挂线术，其具有一定的临床效果。此种方式的局限性为患者伤口愈合较慢，对于工作压力较大的患者不建议采用此种方式。第二种为括约肌瘘管结扎术。这种方式由于治疗价格较为优良，因此应用较多。对于此种手术来说，其使用范围为高位单纯性肛瘘患者，相比传统的术式治疗，其愈合较快同时创伤面疼痛较为轻微。同时括约肌瘘管结扎术[4]自身复发率较低，相比切割挂线术来说具有一定的价值。第三种为切割挂线术。括约肌瘘管结扎术并发症较多，包含假愈合、湿疹以及尿潴留等，排除标准为过敏体质和肾功能障碍患者。部分伴有溃疡性结肠炎的患者也不建议使用此种方式。第四，推移黏膜瓣术。和其他治疗术式相比，操作较为复杂，对于手术医师的相关要求较高。
黏膜下移保留括约肌术[5]对于部分高位复杂肛瘘患者较为适用，通过对患者的漏道进行清除，从而对患者的相关括约肌功能进行改善，在改善术后疼痛的基础上进行患者情况的观察。对于部分术前肛门测试结果不佳的患者，由于其在术后容易发生大小便失禁，因此应选择高位松挂线术[6]，在此基础上进行垫棉放置，从而促进复杂性肛瘘的简化。对于高位复杂性肛瘘来说，主要包括低位、高位肛瘘两部分，在此基础上促进患者的愈合。
2.2生物材料肛瘘栓
相比传统的肛瘘切除术[7]，其LIFT通过术中配合，其具有一定的止血效果，同时术后复发率相对较低。但对于多数患者来说，应结合患者的实际情况进行考量。通过多项研究结果显示，LIFT通过对生物补片术[7]进行联合应用，能够有效保护肛门功能，对手术创面愈合具有一定的效果。
3.肛瘘术中及术后麻醉、镇痛药物的选用探究
3.1麻醉方式
对于患者来说局部麻醉方式较为简便，但对于镇痛效果来说较小。对于部分较为复杂的肛瘘手术及局部麻醉[8]不能对患者的神经末梢进行组织，镇痛效果较差，不能满足患者的需求。根据相关研究显示，局部麻醉能够有效减轻患者的术后痛觉，但要和脊髓麻醉进行联合应用，才能确保患者舒适度的提升。硬膜外麻醉方式[9]在治疗中存在一定的生理干扰，对于患者的下肢活动具有一定影响，同时操作复杂，对于排便、排尿以及相关护理来说，增添了难度，其预后效果不佳。骶管麻醉术通过对小剂量的麻醉药物进行应用，能够达到麻醉阻滞效果，但会出现括约肌松弛以及剧烈疼痛的现象，镇痛效果较差，还存在一定的毒性反应。
瑞芬太尼镇痛技术[10]对于患者来说能保持其生命体征清醒，降低不良反应，能够有效满足患者镇痛需求。根据相关文献[11-13]表明，复杂肛瘘患者通过对局部麻醉和自控镇痛麻醉进行结合应用，其并发症较少，同时操作较为简便。
盐酸丁卡因胶浆[14]通过对肛瘘术后换药进行应用，具有一定的镇痛效果。同时根据相关文献发现亚甲蓝和布比卡[15]因进行联合应用，其相比复方角菜酸脂栓来说效果较好，同时临床应用就有一定的价值。田学斌等[15]发现利多卡因以及亚甲蓝和布比卡因等通过进行混合液的配置，其镇痛效果较为显著。除此之外还有学者发现双氯芬酸钠利多卡因具有持续镇痛效果。
3.2镇痛药物的选择
在现阶段临床上应用较为广泛的药物为非甾类抗炎药[16]，能够有效对外周敏化进行抑制。对于受体拮抗剂，例如右美沙芬等能够有效抑制患者神经敏化[17]，但在手术过程中由于出现疼痛，一定程度上会引发患者血流动力学的改变，出现呕吐、失眠、恶心等并发症，严重时将会造成心脑血管损伤。通过对阿片类药物进行应用，除此之外在此基础上加入肾上腺素受体激动剂[18]能够有效缓解患者的并发症的发生，对于部分心脑血管基础较差的患者尤为重要。
在近期研究中发现，联合多种药物应用针对不同机制，采用不同的方式，其效果良好。药物熏洗治疗机[19]能够有效发挥中药的药效，在热力作用的基础上，能够提升整体的治疗效果。在术后还可以采用中药熏洗坐浴的方式，对于部分排尿困难的患者能够有效减轻疼痛，同时对于肛周水肿的患者也有一定的改善作用，对于肛肠疾病，可以采用疼痛护理干预，在有效提升患者术后质量的同时，能够促进患者恢复。
4.结束语
在现阶段来说，对于肛瘘手术其认知逐渐深化，专家学者对于肛瘘术的研究逐渐增多。常规的镇痛方式由于自身的局限性也将逐渐被替代，如何选用适合效果优良的镇痛方式在现阶段是一个主要目标。本文通过对肛瘘术疼痛机制[20]以及麻醉药物镇痛方式进行分析，从而在结合患者实际症状和需求的基础上，按照医学的原理从整体出发，在选择合适麻醉方式的基础上，最大限度减少患者的术后疼痛，在有效预防并发症的同时，降低其心理困扰。
对于患者的术式选择方面，应根据患者的瘘管走向及自身情况进行相关术式的选择，例如切开术或挂线术。此外应对患者的需求进行明确，在考虑并发症、复发率、价格以及预后效果的基础上，进行镇痛药物的选择，以提升患者的术后满意率，明确肛瘘术后镇痛的意义；在相关镇痛药物的选择中，应结合患者的身体状况、经济情况以及疼痛忍受程度进行综合评估，从而寻找最优性价比；对于其麻醉选择来说应根据患者病情的情况进行实际考量，将肛瘘位置和相关的深度作为主要出发点，在结合医师的自身专业和麻醉水平以及手术时间的基础上，进行整体全方位的考量，以此来减轻患者的疼痛，并满足其需求。
在未来的肛瘘镇痛药理机制研究中，应对镇痛药物进行全新开拓，例如镇痛药物靶点，其包括mkp-3调控因子和丝裂原活化蛋白激酶。通过对现阶段原有的镇痛药物进行改善，在全面治疗的同时提升安全性。
超前镇痛理念[21-22]强调通过进行药物使用，在术前、术后、术中阻止患者的中枢敏化和外周敏化，在降低药物痛觉敏感度[23]的基础上减少阿片药物的使用，但在医学界存在一定的争议，由于不同的人群其基本情况不同，因此对于镇痛和疼痛等相关方式存在一定的差异，需要进一步研究。
参考文献
[1]王云云,王振宜. 肛瘘手术镇痛机制及镇痛的研究进展[J]. 河北医科大学学报,2017,38(03):367-369.
[2]庞黎明. 肛瘘括约肌保留手术临床研究进展[J]. 结直肠肛门外科,2017,23(03):421-424+389+402.
[3]李庆刚,张莉,于边芳,许小青. 经括约肌间瘘管结扎术联合生物补片治疗经括约肌肛瘘的临床价值[J]. 临床和实验医学杂志,2016,15(01):64-66.
[4]安啸海,程滢瑞,高莹,杨晓玲,杨柏霖. 经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘44例临床疗效观察[J]. 中国普外基础与临床杂志,2016,23(04):484-486.
[5]周明珠,邱光明,焦强. 低位切除结合高位松挂线分次紧线术与低位切开高位挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效对比分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2016,37(11):1418-1420.
[6]潘红. 开放式瘘管切除术在肛瘘手术治疗中的应用价值分析[J]. 中国现代药物应用,2016,10(17):30-31.
[7]吉平,宋静. 178例肛肠外科术后患者应用中药熏洗护理效果观察[J]. 临床医学研究与实践,2016,1(19):126-127.
[8]陆宏,汪庆明,郑德,韩晔,杨巍. 对口切开旷置垫棉法结合高位松挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J]. 上海中医药大学学报,2014,28(02):41-43+46.
[9]赵同军. 不同麻醉方式应用于复杂性肛瘘手术及术后镇痛的思路分析[J]. 中国医学工程,2014,22(08):76-77.
[10]黄光好. 开放式瘘管切除术在肛瘘患者治疗中的效果及对并发症的影响[J]. 中外医学研究,2019,17(23):113-114.
[11]唐轶洋,张兴安,阳婷婷,徐波. 舒芬太尼与芬太尼用于术后硬膜外自控镇痛的系统评价[J]. 中国循证医学杂志,2012,12(12):1489-1496.
[12]李悠然. 经括约肌间瘘管结扎术联合生物补片治疗经括约肌肛瘘临床研究[D].南京中医药大学,2013.
[13]陈豪. 经括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌肛瘘的多中心随机对照临床研究[D].南京中医药大学,2016.
[14]Kazemeinia，Rahimim，Fazelims，etal.Bupivacaine plus ketamine and bupivacaine e, and placeboon alleviate anal fistula pain after operation:a Randomized Clinical Trials [J]. World Journal of Science, 2014:424152.
[15]田学斌，程琳，杨宝恒，等．亚甲蓝混合液在肛肠手术术后镇痛中的临床应用［Ｊ］浙江临床医学，2014,16(6):946-947
[16]Han Jiangang, Yibibo, Wang Zhijie, et al. Lift-Plug ligation of sphincter fistula: a new technique for internal fistula [J]. Color surgery, 2013, 15 (5): 582-586.
[17]马木提江·阿巴拜克热,黄宏国,楚慧,艾尔哈提·胡塞音,周健梅,范凯,温浩. 肛门直肠压力监测对肛瘘术后肛门括约肌功能障碍的诊断价值[J]. 医学研究生学报,2012,25(07):724-728.
[18]邓婉欣. 超声引导定位骶管阻滞麻醉与传统解剖定位骶管阻滞在肛瘘手术中的应用[J]. 中外医学研究,2018,16(18):11-13.
[19]卢立桂. 疼痛护理干预对肛瘘手术患者术后创面疼痛及恢复的影响[J]. 护理实践与研究,2018,15(12):90-91.
[20]唐帅,黄宇光. 术后镇痛理念新跨越:从超前镇痛到预防性镇痛[J]. 协和医学杂志,2014,5(01):106-109.
[21]王晓强. 同期手术治疗混合痔合并低位肛瘘的临床疗效观察[D].成都中医药大学,2013.
[22]张倩,尤浩军. “超前镇痛”研究进展及麻醉中应用[J]. 中国疼痛医学杂志,2016,22(04):241-244.
[23]徐昶. 低位直肠癌以经括约肌间切除术为基础的保肛手术体系研究[D].苏州大学,2017.