张云
（全州县人民医院泌尿外科；广西桂林541500）
摘要：鹿角形肾结石主要是指充满肾盂或者至少一个肾盏的结石，部分鹿角形肾结石仅填充部分集合系统，完全性鹿角形肾结石则填充整个肾集合系统，具有较高的复发率且清除难度较大，需要采用手术治疗来彻底取石。鹿角形肾结石是泌尿科治疗的重点所在，随着医疗技术不断发展，微创术式在临床得以广泛应用，治疗结石的碎石设备也越来越完善，临床治疗肾结石的主要手术方式有开放性手术、经皮肾结石碎石术（PCNL）、输尿管软镜钬激光碎石(FURS)以及体外冲击波碎石术（ESWL），治疗方式较多且效果不尽相同，本次研究主要对鹿角形肾结石的治疗方式进行探讨，以期为临床治疗肾结石提供有价值的参考依据。
关键词：微创治疗；鹿角形肾结石；研究进展
鹿角形肾结石属于泌尿系统结石的其中一种，属于临床常见病，具有较高的发病率，治疗后复发率较高，该种结石体积较大且形似鹿角，会像鹿角一样生长，充填于肾盏以及肾盂，直至填满整个肾脏集合系统，结石结构较为复杂且取石难度较大，难以将碎石彻底取净，极易复发，并且治疗不及时会导致患者肾功能出现退化，对患者的生命安全有严重威胁[1]。鹿角形结石的主要成分为磷灰石与磷酸铵镁，属于感染性结石，治疗应该以控制尿路感染、去除结石以及抑制结石复发为主，由于鹿角形肾结石患者会出现慢性肾功能不全以及尿路感染等并发症，所以在治疗的过程中要尽量选择微创手术，在减轻患者痛苦的同时可避免切口扩大导致感染，由于鹿角形肾结石较为特殊，治疗需要选择有效的微创术式，在科技不断发展的情况下，相关手术方式广泛应用于鹿角形肾结石的治疗中[2]。
一、Open Surgery
开放性手术虽然不是治疗鹿角形肾结石的首选方案，但其仍具有较高的临床价值，采用该种手术方式在治疗的过程中不但可有效取石，还可处理肾脏下垂伴旋转、肾盂输尿管交界处狭窄或者梗阻以及肾内集合系统解剖异常等情况，并且可折叠缝合菲薄的肾皮质或者部分切除重度无功能的下半肾，进而有效缩小肾脏体积，减少肾脏内翻以及术后积水程度，可有效避免结石复发[3]。但该种手术方式在治疗的过程中需要将肾实质切开，手术对患者创伤较大，会增加术中出血量，并且术后出血的概率以及发生感染的概率会明显增加，术后还会出现肾周组织创伤、粘连以及形成瘢痕等情况，不能多次采用手术治疗，对于复发患者来说，治疗难度会增加[4]。当前该种手术方式患者接受程度较低，已被微创术式所取代，但由于微创手术在此基础上发展而来，所以其可对微创手术进行有效补充，若微创手术难以取得较好的治疗效果，可将其作为治疗方式[5]。
二、PCNL
经皮肾镜取石术是治疗鹿角形肾结石的微创术式，在临床应用范围较广，对于直径在2cm以上或者表面积在500cm2以上的鹿角形结石以及人体中直径在1.5cm以上体积较小的鹿角形肾结石需要采用该种手术方式治疗，例如软基质结石、草酸钙结石以及碳酸氢盐结石，直径在2cm以下不适合ESWL治疗或者ESWL治疗失败的患者可采用该种手术方式治疗[6]。在实施手术之前需要进行相关检查，并评估患者的肾脏系统，同时进行药物敏感性以及尿培养等检查，给予抗生素防感染，在正常情况下，需要协助患者采取俯卧位来缩短手术时间，提高结石清除率，肥胖患者需要采取卧位，便于麻醉师麻醉的同时可避免姿势对心肺功能造成影响[7]。在实施PCNL手术的过程中要选择合适的穿刺方式，主要在11肋与12肋间进行穿刺，还要在背侧无血管区域选择合适的位置进入肾脏，选择肾脏与皮肤之间的最短距离作为目标肾盏，保证最大程度上治疗结石[8]。通过上盏入路治疗鹿角形结石可看清整个集合系统，硬性碎石器械可直接到达结石，但会损伤胸膜，进而引起胸腔积液，需要采用胸腔闭式引流。在治疗的过程中根据结石位置、原肾通道方向以及结石大小在肾外建立1个或者2个经皮肾外通道，之后沿着原通道取石可顺利到达结石处，可将结石一次取净，还可避免多次反复穿刺肾脏，有助于降低手术难度，减少并发症发生率。
三、ESWL
当前体外冲击波碎石术在临床的应用范围越来越广泛，临床对结石的治疗也进入非手术时代，该种方式对患者创伤较小且费用较低，可反复进行治疗，还可减轻患者的经济负担，可根据冲击波不同的发生源将体外冲击波碎石机分为电磁冲击波、液电复式冲击波以及液电冲击波三种类型，目前临床主要采用电磁冲击波治疗，该种方式无噪音、焦点较为稳定且不会对心脏造成损伤，但对组织的伤害面积较大，而液电复式冲击波则对组织的损伤面积较小，疗效较为稳定，是采用体外冲击波碎石机治疗的有效方式[9-10]。对于体积较小且肾集合系统正常的结石可采用单纯ESWL治疗，对于结石体积2周，结石在集合系统扩张不明显的状况下可将输尿管内支架管置入并实施ESWL治疗，并且每次实施ESWL治疗的间隔时间需要大于1周，若治疗3次或者以上未明显改变结石就需要改用其他治疗方案[11-12]。尿路解剖异常、结石成分、结石位置以及结石大小等因素均会对ESWL的治疗效果造成影响，例如在取石的过程中含有磷灰石、碳酸钙以及磷酸铵镁成分的结石极易排出，而一水草酸钙结石、胱氨酸结石以及多层磷酸钙结石等结构均匀、基质丰富且质地坚硬的结石则排出较为困难[13-14]。
四、FURS
在微创技术不断发展的情况下，输尿管软镜钬激光碎石在临床应用范围逐渐扩大，手术前2周在患者体内置入D-J管之后实施FURS治疗可达到协助治疗的目的。在手术过程中取出D-J管道，并在导丝位置置入输尿管硬镜，沿导丝稳妥放置F14输尿管扩张鞘，然后在输尿管软镜中置入外鞘，将200um或者365um光纤沿肾盂位置插入，对光纤的位置以及方向进行调整，之后进行相应的碎石治疗[15-16]。近年来，在科学技术以及医疗技术不断升级发展的情况下，FURS治疗的相关操作准确度越来越高，新型成像镜片技术也在临床得以广泛应用，可扩大手术视野，提高图像分辨率。陈伟等[17]的研究表明，采用FURS取石术治疗的碎石率较高，治疗效果较为明显，若患者肾下肱骨与肾盂之间的角度在25°以下则手术成功率较低。由于鹿角形肾结石自身结构的复杂性，采用手术治疗难度相对较大，在一定程度上限制了FURS手术的顺利进行，但由于该种方式具有先进的技术与设备，所以被广泛应用与新型肾结石的治疗[18-19]。
五、PCNL联合ESWL治疗
在治疗的过程中，PCNL术式与ESWL术式均具有不同的优势，但也均存在一些不足，有研究表明[20]，少数患者在接受PCNL治疗的过程中会出现菌尿以及大出血，极少数患者在后期会出现感染性休克现象，并且PCNL术式在后期还会导致出现胸膜损伤、肾周出血以及腹部器官损伤等较为严重的并发症[21]。另外，ESWL虽然具有非侵入性，但由于肾脏解剖结构以及结石自身成分等异常因素的影响，会导致治疗效果欠佳，所以，临床在治疗的过程中将两种手术方式进行结合，保证治疗效果最大化，进而有效提高结石清除率[22]。
总结
总而言之，临床对鹿角形肾结石的治疗主要目的为将结石完全清除，评价鹿角形肾结石治疗效果的重要指标为无石率，结石的位置、大小以及成分、手术人员的经验均与结石清除率有一定关系。由于鹿角形肾结石的特殊性以及结石成分、结构的复杂性，对其治疗应该以个体化治疗为主，在对各种治疗方案适应症进行严格把握的同时还要根据手术人员的技术水平以及医疗环境选择合适的手术方式，在提高结石清除率的同时可将对患者肾实质的损伤降至最低[23]。另外，在治疗的过程中，对于较小的鹿角石可采用ESWL进行治疗，但若结石的尺寸在5cm以下时，并且在集合系统扩张不明显时，要将输尿管双J管或者肾造瘘管植入之后实施ESWL治疗，对皮肾通道数量的选择要根据医生经验、器官状态、结石大小、肾脏解剖功能以及结石部位决定，采用手术治疗要以最大化保护患者肾脏功能为主，不能一味追求结石清除率。
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