赵万家
（高邮市中医医院影像科；江苏高邮225600）
［摘要］目的：分析MSCT引导下经皮肺穿刺同轴活检术对老年肺深部病变的诊断及安全性。方法：回顾性分析20例老年患者（≥60岁）肺深部可疑恶性病变患者MSCT引导下经皮穿刺同轴活检术的资料。结果：本组20例均成功取得病灶组织并明确病理诊断，包括鳞癌9例，腺癌7例，腺鳞癌1例，小细胞肺癌2例，印戒细胞癌1例。气胸4例，咯血及肺出血5例，本组无感染、无空气栓塞、无损伤大血管、心脏及死亡病例。结论：MSCT引导下经皮肺穿刺同轴活检术对老年肺深部病变诊断价值高、安全性好，有助于制定合理的治疗方案。
［关键词］多层螺旋CT；同轴活检术；老年肺部病变
Dignosis and safety analysis of lung lesion in elderly patients under CT-guided core needle lung biopsy
[Abstract] Objective: To analyze the diagnosis and safety of MSCT-guided percutaneous lung core-needle biopsy for deep lung lesions in the elderly. Methods: A retrospective analysis of 20 elderly patients (≥60 years old) with deep solitary malignant lesions under MSCT-guided percutaneous core-needle biopsy. RESULTS: All the 20 patients in this group were successfully diagnosed with pathological diagnosis, including 9 cases of squamous cell carcinoma, 7 cases of adenocarcinoma, 1 case of adenosquamous carcinoma, 2 cases of small cell lung cancer, and 1 case of signet ring cell carcinoma. There were 4 cases of pneumothorax, 5 cases of hemoptysis and pulmonary hemorrhage. There were no infection, no air embolism, no damage to the large blood vessels, heart and death. Conclusion: MSCT-guided percutaneous lung core-needle biopsy for the diagnosis of deep lung lesions in the elderly has high diagnostic value and good safety, which is helpful to formulate a reasonable treatment plan.
[Key words] multi-slice CT; core-needle biopsy; elderly deep lung lesions;
近年来 ，CT 引导下经皮肺穿刺活检术(Percutaneous lung biopsy，PLB)被广泛地应用于肺部占位性病变的诊断中。此技术具有操作简单 、准确率高、并发症少的优点[1]。临床上老年肺深部可疑恶性病变比较常见，但确诊存在一定困难，病理组织学检查是其诊断的金标准，那么，CT引导下的组织学微创活检术可帮助临床确诊病变性质，为临床诊疗提供重要参考依据。本研究回顾性分析2015年03月至2018年04月间 行MSCT引导下老年肺深部病变经皮肺穿刺同轴活检的20例患者的资料，探讨老年肺深部病变MSCT 导引下经皮肺穿刺同轴活检术的准确性、安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性收集2015年03月至2018年4月在我院完成肺门及其周围占位性病变MSCT引导下经皮肺穿刺同轴活检术的老年（≥60岁）患者资料。共20例，其中男性13例，女性7例，年龄60~80岁，平均年龄 69.4岁，病变大小约23mm~64mm，右肺4例，左肺16例。
1.2术前准备
所有患者术前行血常规、凝血功能、心电图及胸部CT平扫及增强检查，确认无穿刺禁忌症，告知患者或其家属穿刺利与弊，取得知情同意，并签署知情同意书。根据影像资料了解病变内部及周围结构情况，选择最佳穿刺路径。提前训练患者的呼吸节律，并让其家属帮助训练。术前禁食3 ~4小时。术前咳嗽者给予适量的镇咳药。
1.3设备与方法
穿刺设备与器械：肺穿采用飞利浦 Brilliance 64排螺旋CT 、东软 Neuiz16c 16排螺旋CT，同轴套管针采用 Argon 的 Co—Axial Introducer Needle(17G ) ，穿刺枪采用
Precisa 的18G半自动切割活检针。根据病变位置及预设穿刺路线选择合适体位(仰卧、俯卧、侧卧或者按一定角度斜卧)并做好体表标记，按2.5mm层厚、2.5mm间距(3mm层厚、3mm间距)进行靶区扫描，避开骨骼及肺气肿区域、肺大疱、胸壁及重要血管，确定进针深度、方向、角度及层面。以皮肤穿刺点为中心，常规消毒、铺巾，2％利多卡因沿穿刺点逐层浸润麻醉至胸膜，以同轴套管针(17G )进针至皮下，同层CT扫描调整进针角度、方向，让患者配合屏住呼吸（不能屏气者，建议平静呼吸）下快速穿刺突破胸膜，匀速至病变边缘，同层CT 扫描再次确认进针角度、方向、深度，然后快速进入病变，再次同层CT扫描确认针尖达病灶目的范围后，取出同轴套管针针芯 ，同轴穿入 18G 活检针切割取材，取材后嘱患者屏气退活检针，切割出的病灶组织用 10％的福尔马林固定 ，送病理科行组织学检查；为了病理诊断的需要(如免疫组化、基因检测 )，大部分患者行多次切割活检(2—4次)。活检完毕后，取出活检枪，接含有 2％利多卡因的注射器，边注入少量利多卡因，边退出同轴套管针，直到同轴套管针退出胸膜后，拔出同轴套管针。操作结束，即刻行 CT 扫描，观察有无气胸、出血等并发症，必要时及时处理。术后嘱患者及家属注意事项，用平车或轮椅将患者送回病房，常规平卧 6 小时，监测生命体征 ，观察有无胸闷、咯血、痰中带血、发热等表现。
2结果
2.1穿刺结果
20例均穿刺活检成功并取得足量标本，取材阳性率100%（20/20），病理组织学检查：鳞癌9例，腺癌7例，腺鳞癌1例，小细胞肺癌2例，印戒细胞癌1例。
2.2并发症
本组病例主要并发症为气胸、出血（咯血、针道渗血），术中、术后发生气胸4例（20%），出血5例（25%）。气胸中1例为中等量术中行闭式引流后，2周后完全恢复，余3例少量气胸保守处理后1周复查完全恢复。出血中2例咯血使用止血药，均未进一步发展。本组无感染、无空气栓塞、无损伤大血管、心脏及穿刺有关的死亡病例。
3讨论
肺部深部病变病理标本可通过纤维支气管镜、经纤维支气管镜穿刺活检、经皮穿刺活检、开胸活检、纵隔镜及胸腔镜活检等多种方式获取。老年患者由于基础疾病以及肺深部病变较靠近心脏、大血管及大气道等原因，对于老年肺深部病变行穿刺活检的风险相对较大，王挺等［2］报道CT引导下对肺中央性病变进行穿刺活检的并发症发生率高达 63．16％。本组例老年肺深部病变（肺门及其周围占位性病变）行MSCT引导下经皮穿刺同轴活检术，目标病灶取材成功率 100%（20/20），阳性率100%（20/20），并发症发生率45%（9/20）。
病理诊断往往需要较多标本量，以便用于免疫组化、基因检测，提高病变的确诊率，单针取材量少，往往需要2～3反复穿刺，多次通过脏层胸膜及肺组织，增加了穿刺风险及并发症，尤其老年患者肺深部病变，而同轴套管穿刺活检避免了反复穿刺，并可多角度取材，同时增加了目标组织取材量，提高活检阳性率。杜秀琴等［3］提出同轴套管较单针穿刺确诊率提高了7.3％，并发症降低了4.5％。另外，如发生中等量以上气胸时，可即刻通过同轴套管针抽气或置管引流。MSCT引导具有快速 、准确 、辐射剂量低的优势，数据后处理技术对设计合理的进针路径也具有帮助［4］。
经皮肺穿刺活检术虽然是一种安全可靠的方法 ，但其为有创性检查 ，气胸及局部肺出血是其主要并发症［5］。老年肺深部病变的穿刺由于患者配合程度、肺功能、呼吸节律、病灶与心脏、大血管及大气道等结构关系密切等原因易发生并发症。因此，所有患者必须作增强扫描，明确病变与重要结构的关系，精确设计进针路线、角度、深度，术者必须对胸部解剖结构熟悉。由于穿刺路径较长，老年患者呼吸节律不易控制，穿刺时应分步进针，每步必须CT扫描观察进针方向、深度，必要时图像重建，如针尖方向偏差太大，应退至胸壁下重新穿刺。如不能屏气者，嘱其平静呼吸，避免突然深呼吸造成穿刺针发生较大偏移。
综上所述，对于影像学可疑老年肺深部恶性病变行MSCT引导下经皮肺穿刺同轴活检术的诊断价值高、安全性好，有助于制定合理的治疗方案，值得临床推广。
参考文献：
[1]曾辉.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部占位性病变中的诊断价值[J]．临床合理用药杂志，2016(28)：113-114．
[2]王挺，赵振华，余月芳．CT导向下肺中央型病变穿刺活检[J]．放射学实践，2010，25(11)：1279．
[3]杜秀琴,孙勇,黄耀强等．CT引导同轴穿刺活检与单针穿刺活检比较[J]．临床放射学杂志,2014,33(4)：593-595．
[4]De Filippo M, Saba L, Concari G, et a1．Predictive factors of
diagnostic accuracy of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration for solid noncalcified，subsolid and mixed pulmonary nodules．RadiolMed, 2013, 1l8(7)：1071-1081．
[5] Yao X, Gomes MM, Tsao MS, et a1．Fine-needle aspiration biopsy versus core-needle biopsy in diagnosing lung cancer：a systematic review[J]．Curr Oncol, 2012, 19 (1)：e16-e27.