【摘要】 目的 探究肿瘤患者PICC导管相关性血流感染的病原菌分析及血清PCT、CRP、SAA水平的鉴别价值。方法 2016年1月至2018年12月于我院行PICC置管的肿瘤患者80例作为研究对象，根据是否并发PICC导管相关性血流感染，分为感染组36例和非感染组44例。感染患者拔管后收集约5cm长的导管尖端，送至病理科行病原菌培养、鉴定。所有受试者均取空腹静脉血3ml，离心取上清，降钙素原（PCT）采用双抗体免疫荧光分析法检测，C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）采用散射比浊法检测，肿瘤患者CLABSI的血清PCT、CRP、SAA的诊断效能，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）综合分析。结果 36例CLABSI患者共检出病原菌49株，以革兰阴性菌为主，共检出24株，构成比65.31%，主要为肺炎克雷伯菌；其次，革兰阳性菌15株，构成比30.61%，主要为表皮葡萄球菌；真菌2株，构成比4.08%，均为热带念珠菌。感染组的血清PCT（3.62±0.43）ng/ml、CRP（70.48±8.76）mg/L、SAA（246.59±21.18）mg/L显著高于非感染组的PCT（0.04±0.01）ng/ml、CRP（12.32±3.74）mg/L、SAA（68.72±7.53）mg/L（P<0.05）；CLABSI与血清PCT、CRP、SAA水平呈正相关（r=0.896、0.912、0.873，P<0.05）；3个指标单独检测，PCT的诊断效能和特异度最高，CRP的敏感度最高；PCT+ CRP+ SAA三者联合检测的诊断效能、敏感度和特异度均高于PCT、CRP、SAA单项检测（P<0.05）。结论 本院肿瘤患者PICC导管相关性血流感染以革兰阴性菌为主，PCT、CRP、SAA与PICC导管相关性血流感染之间密切相关，三者联合检测对肿瘤患者导管相关性血流感染的诊断特异度和敏感度较高，对临床诊断及预后具有重要参考价值。
【关键词】肿瘤；PICC；导管相关性血流感染；病原菌；PCT；CRP；SAA
Pathogenic bacteria analysis of PICC catheter-related bloodstream infection in patients with cancer and the differential value of serum PCT, CRP and SAA levels
Abstract: Objective To explore the pathogen analysis of PICC catheter-related bloodstream infection in tumor patients and the differential value of serum PCT, CRP and SAA levels. Methods From January 2016 to December 2018, 80 patients with PICC catheterization in our hospital were included in the study. According to whether or not PICC catheter-related bloodstream infection was concurrent, 36 patients in the infection group and 44 patients in the non-infected group. The infected patient collects a catheter tip about 5 cm long after extubation, and sends it to the pathology department for pathogen culture and identification. All subjects received 3 ml of fasting venous blood, and the supernatant was centrifuged. Procalcitonin (PCT) was detected by double antibody immunofluorescence assay, and C-reactive protein (CRP) and serum amyloid A (SAA) were detected by nephelometry. The diagnostic efficacy of serum PCT, CRP, and SAA in CLABSI of tumor patients was compared using receiver operating characteristic curve (ROC curve). Results A total of 49 pathogens were detected in 36 patients with CLABSI. Key words: Tumor; PICC; catheter-related bloodstream infection; pathogen; PCT; CRP; SAA
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术是指将导管插入肱静脉、肘正中静脉或头静脉等周围静脉，进入上腔静脉或锁骨下静脉的方法[1-2]。PICC为化疗患者提供安全、稳定的静脉输液通路，费用低廉、减少频繁穿刺的痛苦，能够避免化疗药物对外周组织和血管的刺激损伤，满足肿瘤患者常规化疗多疗程的需要[3-4]。PICC对导管接口及穿刺口的无菌要求严格，导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）是患者提前拔管、影响化疗进程的关键因素[5-6]。本研究特选取了于我院行PICC置管的肿瘤患者80例进行回顾性分析，旨在掌握肿瘤患者PICC导管相关性血流感染的病原菌特征，分析血清PCT、CRP、SAA水平的鉴别价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年1月至2018年12月于我院行PICC置管的肿瘤患者80例作为研究对象。本研究通过医院伦理委员会批准，患者均签署研究同意书。根据是否并发PICC导管相关性血流感染，分为感染组36例和非感染组44例。其中感染组男24例、女12例，年龄20~73岁，平均年龄（52.9±3.7）岁，肿瘤类型：胃癌12例、肺癌14例、肝癌5例、食管癌3例。非感染组男30例、女14例，年龄21~75岁，平均年龄（53.2±3.9）岁，肿瘤类型：胃癌16例、肺癌17例、肝癌7例、食管癌4例。两组的临床资料无显著差异，具可比性（P>0.05）。
PICC导管相关性血流感染的诊断标准参照中华医学会重症医学分会（2007年）颁布的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[7]。
1.2方法
1.2.1 病原菌培养、鉴定 感染患者病情确诊后，进行无菌拔管操作，收集约5cm长的导管尖端，送至病理科行病原菌培养、鉴定。
1.2.2 血清PCT、CRP、SAA水平检测 所有受试者均取空腹静脉血3ml，离心取上清，PCT采用双抗体免疫荧光分析法检测，试剂盒购自法国梅里埃有限公司，仪器为法国 MiniVidas全自动免疫分析仪。CRP、SAA采用散射比浊法检测，试剂盒购自德国德灵有限公司，仪器为西门子 Siemens BNTM II全自动血浆特定蛋白分析仪。肿瘤患者CLABSI的血清PCT、CRP、SAA的诊断效能，采用ROC曲线综合分析。
1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，正态计量数据用“Mean±SD”表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CLABSI患者的病原菌分布情况 36例CLABSI患者共检出病原菌49株，以革兰阴性菌为主，共检出24株，构成比65.31%，主要为肺炎克雷伯菌；其次，革兰阳性菌15株，构成比30.61%，主要为表皮葡萄球菌；真菌2株，构成比4.08%，均为热带念珠菌。见表1。
表1 CLABSI患者的病原菌分布情况[n（%）]
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2.2两组血清PCT、CRP、SAA水平比较 感染组的血清PCT、CRP、SAA水平显著高于非感染组（P<0.05）。见表2。
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2.3血清PCT、CRP、SAA水平与CLABSI的相关性分析 CLABSI与血清PCT、CRP、SAA水平呈正相关（r=0.896、0.912、0.873，P<0.05）。
2.4血清PCT、CRP、SAA含量的诊断效能分析 对两组血清PCT、CRP、SAA含量进行ROC曲线分析，3个指标的曲线下面积（AUC）均较高，PCT的诊断效能和特异度最高，CRP的敏感度最高；PCT+ CRP+ SAA三者联合检测的诊断效能、敏感度和特异度均高于PCT、CRP、SAA单项检测（P<0.05）。见表3。
表3血清PCT、CRP、SAA含量的诊断效能分析
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3讨论
随着导管技术的发展，PICC在肿瘤科广泛应用，具有费用低、安全系数高、维护方便、漏液渗液少、留置时间长、血管皮肤刺激性损伤少等优点，总体疗效值得肯定[8-9]。但PICC为有创性操作，实际操作过程中易受多种因素影响，加上肿瘤患者相关化疗药物刺激性较强、置管时间相对较长，导致患者机体免疫力低下，是导管相关性血流感染的高危患者[10-11]。 因此，肿瘤 PICC 患者CLABSI的早期诊断，及时给予抗感染治疗成为临床研究关键。本研究中，CLABSI患者感染病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，真菌仅检出数最少，均为热带念珠菌，与部分研究结果的病原菌构成不一致，可能与患者的基础情况、地区差异性有关。
目前，CRBSI 的诊断金标准为导管血培养，但其耗时长，耽误临床用药时机，而传统的体温检测、白细胞计数等感染检测项目缺乏特异性，不利于早期诊断 CRBSI[12-13]。PCT 是一种新兴的感染评价指标，与炎症严重程度呈正相关，能用于评价感染的严重程度[14-15]。健康人血清中 PCT 含量低，稳定性好，半衰期相对较长。细菌感染机体时，体内PCT含量迅速上升，因此，血清PCT含量检测可早期反映机体的感染情况，在临床已经广泛用于早期诊断感染性疾病[16-17]。应激状态下，肝脏合成的CRP是炎性反应的非特异性标志物，半衰期约为（46.43±21.76）h[18-19]。健康人的血清CRP浓度较低，一旦出现细菌感染，其含量急剧攀升，一般2h 内显著升髙，24 ~ 48h达到高峰，具有增强细胞吞噬能力及调节免疫的作用，能够激活补体系统[20-21]。SAA在细菌及病毒感染早期、机体发生急性或慢性炎性反应时显著升高，SAA超过参考值上限所需时长短于CRP，且正常人的SAA中位数值与参考值上限差距小于CRP，故SAA诊断、鉴别微小急性相反应的应用价值更高[22-23]。PCT、CRP、SAA 均为急性时相蛋白，机体一旦受到感染，立即出现急性反应，导致血清PCT、CRP、SAA水平明显升高[24-25]。本研究比较肿瘤患者PICC感染与非感染患者的PCT、CRP、SAA水平，研究结果发现感染组的血清PCT、CRP、SAA显著高于非感染组（P<0.05）；CLABSI与血清PCT、CRP、SAA水平呈正相关（P<0.05）；说明血清PCT、CRP、SAA水平检测对肿瘤PICC合并CLABSI患者具有临床诊断价值。PCT+ CRP+ SAA三者联合检测的诊断效能、敏感度和特异度均高于PCT、CRP、SAA单项检测，可作为CLABSI早期诊断的实验室检查项目。
综上所述，本院肿瘤患者PICC导管相关性血流感染以革兰阴性菌为主，PCT、CRP、SAA与PICC导管相关性血流感染之间密切相关，三者联合检测对肿瘤患者导管相关性血流感染的诊断特异度和敏感度较高，对临床诊断及预后具有重要参考价值。
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