摘要:产科出血是引起全球孕产妇死亡的首要原因。随着我国二胎政策的开放，高龄产妇的增加，剖宫产率及术中出血率也迅速升高，输血作为临床治疗和抢救患者不可替代的治疗手段显得愈发重要。近年来由于高难度手术的大量开展，加上特殊血型供血稀缺，血源紧张，库存血供不应求，以及输异体血所带来的传染性疾病等风险，使得术中自体血回输（intra-operative cell salvage，IOCS） 得到广泛的应用。因此，本文旨在总体对产科术中自体血在国内外的发展历程进行阐述，及术中自体血回输在产科应用的可行性分析，为临床决策提供依据。
关键词：产科手术；产后出血；术中自体血回输
在产科中导致孕产妇死亡的主要原因之一就在于产后出血（PPH），全球每年大约有 13.2 万的孕产妇由于产后出血导致死亡，占据了整体孕产妇死亡总数的约 1/4[1]。我国颁布了“二孩生育政策”,在此过程中，妊娠合并胎盘植入、前置胎盘、瘢痕子宫等病例也随之显著增多，同时也提高了发生生产大出血的风险。为了有效控制产科大出血问题，除了采用加强宫缩、容量、药物止血和手术等方式，输血也是其中主要的治疗方式之一，能够有效挽救孕产妇生命。自体输血技术是一项重要的血液保护措施，主要包括贮存式自体输血、急性等容血液稀释和回收式自体输血。
1.术中自体血回输的国内外发展现状
1818年英国 Jams Blundell收集产后出血患者的带血纱布，用生理盐水洗涤后进行回输，这是有史记载以来第1次术中回收式自体输血（intra-op-erativecellsalvage, IOCS），迄今已近200年历史。英国在产科术中自体血回收方面的发展居于世界先列。在英国，该技术在产科的有效性已经得到证实．并且处于推广阶段[2]。英国自体血发展历程大概经过三个阶段，即早期实验室检测、发布指南、指南发布以后的推广。1996年，英国威尔士的辛格尔顿医院进行了早期实验室检测，使用自体血液回收机和白细胞滤器，对27例剖宫产术中收集的自体血进行了洗涤和过滤，以一些代表成分为指标，对羊水和胎儿红细胞的去除效果进行了评价。结果发现滋养层组织、甲胎蛋白、白细胞能够被完全清除．胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片仍存在于回收血中。虽然胎儿鳞状上皮细胞和不定型碎片存在于回收血中，但是以往的研究发现．正常妊娠的母体血液中也存在有羊水成分，而回收血中的羊水成分的浓度低于母体血液。所以，该研究得出结论，在产妇发生致命大出血，或产妇拒绝接受异体输血的情况下，应当考虑使用自体血回收。虽然存在羊水和免疫的顾虑，但是英国的专家认为有足够的理由来证实产科自体血回收的安全性。首先，自体血液回收机联合白细胞滤器能够有效清除羊水成分，智能化的自体血液回收机本身就可以去除组织因子、甲胎蛋白等小分子物质，而白细胞滤器可以去除类似于红细胞大小的成分。其次羊水栓塞已经被认为是过敏反应而非机械性栓塞，所以即使有少量的羊水存在于回收血中，也不会引起羊水栓塞。而免疫的问题在于母婴Rh血型不合会引起下一胎的新生儿溶血病。这可以通过使用抗D球蛋白进行阻断，即在自体血回输以后，进行Kleihauer-Betke Test来检测体内的胎儿红细胞浓度，从而确定抗D球蛋白的使用量。根据英国国家血液服务机构、英国皇家助产士协会、英国皇家妇产科学院和大不列颠与爱尔兰麻醉医师协会于2004年针对产科自体血回收的有效性和安全性进行了全面的回顾性文献检索，及英美国家一系列研究论证，英国国家健康卫生医疗质量标准署 (National Institute for Health and Clinical Excellence，N1CE)于2005年发布了产科术中自体血回收的指南，指出在剖宫产术中，与异体输血比较,自体血回输可以减少异体输血相关的并发症；当交叉配型难以实施时，可以使用自体血回输[3]。随后英国、德国等国家医院进行了大量实践。英国在2013年颁布了有关自体血回收的指南，明确地将产科手术作为自体血回输的适应证，即成年患者行择期或急诊手术，预计出血量大于血容量的20％为自体血回收的适应证，这包括但不限于心外科、血管外科、骨科、妇科和产科[4]。这项指南的颁布标志着术中自体血回收技术将会在英国产科血液保护领域中发挥重要作用，众多高危产妇将会因此而受益。
在世界范围内，美国、澳大利亚、埃及、日本和中国等多个国家已经有临床使用的案例报道[5]。美国等国家也进行了许多有关产科自体血回收的体外研究，主要的研究结果与英国基本一致。澳大利亚于2014年发布了术中自体血回输指导意见（Guidance for the Provision of intraoperative Cell Salvage），其中将产科手术作为自体血回收的适应证，指出成年患者行择期或急诊手术时，预计出血量＞血容量 20%作为自体血回收的适应证，可应用于心脏外科、血管 外科、骨科、妇科、产科等。而美国麻醉医师学会(ASA)在2016年产科麻醉指南中的建议则比较慎重，指出对于难以纠正的产科出血，当库存血无法获取或者产妇拒绝输注库存血时，且在可行的情况下，可考虑IOCS。但是目前英国是唯一一个明确地将产科作为自体血回收适应征的国家[6]。中国鉴于可能发生的羊水栓塞和同族免疫性溶血等并发症没有可靠的循证医学证据来否定，目前还没有相关的指南，绝大部分医院也并未开展产科IOCS。
2.术中自体血回输的含义及具体操作
术中自体血回输（intra-operative cell salvage，IOCS),为一项运用血液回输装置，实现孕产妇术中出血的回收，通过采取必要的抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理步骤，从而将其回输到患者体内，及时进行输血治疗[5]。
IOCS的操作流程：术前安装自体血液回收机和离心杯。25000 U 肝素加入500 ml生理盐水中，打开肝素盐水至最快速度，将储血罐内预充200 ml，预充结束后滴速建议设置为50滴／min，术中根据出血速度随时调整。建议抗凝剂的使用比例为1：5,即10 ml肝素盐水对应70 ml血液。
使用2套吸引装置，且在胎儿、胎盘娩出后开始以300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)负压吸引，将术野出血收集到储血罐内，通过储血罐内直径40 um的过滤装置，经过进血、离心、生理盐水洗涤、排空，所得的回收血(红细胞)自动泵入储血袋中，根据出血情况于术中或术后1 5 min内回输至患者体内。对于出血量较大，术中行自体血回输后，血红蛋白仍<70 g／L者，则同时输注异体血。如果患者出血量> 35％，则输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀。相比异体输血，ICS通过收集手术区无污染的血液，经过采集、抗凝、进血、离心、洗涤浓缩后，重新回输至患者体内，能有效避免异体输血可能引起的免疫反应，并且避免经血液途径传播的疾病的发生[8]。ICS可以减轻医疗用血负担；省略交叉配血和取血环节，且较库存血更接近生理体温，适宜快速输入。
3.自体血回输的优点
(1)可避免血液传播疾病;(2)避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错;(3)可节约血源,缓解供需矛盾;(4) 简单,快速,方便,不需要交叉配血等;(5)自体血回输,红细胞新鲜,回收自体血中的二磷酸葡萄糖 (2,3-DPG) 和 ATP 的含量均高于库血有较高的携氧能力,同时几乎杜绝了异体输血或输血后出现的发热、过敏反应、移植物抗宿主反应和溶血反应,还可避免代谢性酸中毒、低 Ca2+ 和高 K+ 血症。 自体血回输,尤其在基层医院及血源不足的紧急情况下,为抢救患者赢得了时间,且减轻了患者的经济负担。
4.产科ICS的安全性
产科大出血是孕产妇死亡的主要原因之一,一般多为急性出血, 部分患者因失血过多,发生失血性休克,危及生命。此时急需手术治疗,但在手术同时,为纠正休克状态需作输血治疗。产科大出血患者一般出血时间短,出血量多,易于采集和回输。自体输血在血源不足的情况下,显得更为重要。即使血源充足,因实际上绝对安全的血液估计只占所输血液的40%左右, 为避免血液传染如人免疫缺陷病毒,肝炎病毒,巨细胞病毒及其它病原体的输血传播,节省血源及减少患者经济负担,应提倡自体血回输。目前关于产科ICS的安全性,主要有2个问题。 第一，羊水成分能否被有效去除和是否存在理论上发生羊水栓塞的风险。 胎儿鳞状上皮细胞在回收的自体血中浓度很高，在理论上曾被认为是产科手术IOCS导致羊水栓塞的 “罪魁祸首”。然而随着对羊水栓塞的逐渐认识，目前认为羊水栓塞是由胎儿的一种未知抗原产生的过敏反应，而不再认为是由胎儿鳞状上皮细胞引起的。回收血中的羊水成分进行对照检测，发现正常母体的血液中也存在羊水成分，而回收血经过洗涤处理后，血液中的羊水成分浓度远低于母体血液样本，提示使用自体血回收机可以有效清除羊水成分，并且IOCS 中的羊水成分也不足以对产妇产生不良影响，值得注意的是，绝大多数的病例报道都未发现产科IOCS能够增加医源性羊水栓塞的风险。 因此，目前文献并不支持羊水栓塞是产科IOCS的 “绊脚石”。产科应用IOCS另一个顾虑来源于胎儿红细胞引起的母体同种免疫，原因是自体血回收装置无法分辨母体和胎儿的红细胞。在剖宫产术中，胎儿细胞占回收红细胞数量的1.5%，但由于胎儿红细胞ABO抗原发育不完善,Rh抗原成为最主要的免疫源。目前临床上采用Rho(D)免疫球蛋白（RhoG-AM）防止母体同种免疫，通过红细胞酸洗脱实验法(Kleihauer-Betketest，KBT）检测Rh阴性血母体血中胎儿红细胞水平，计算RhoGAM的需要量。RhoGAM应用并非只是针对回输自体血的产妇，国际上对于Rh阴性血产妇自然分娩的常规处理就是在产后给予 500IURhoGAM，而研究表明IOCS后RhoGAM用量基本不超过2500IU。但 2014年英国血液学标准委员会(British Committee for Standards in Haematology)关于抗D球蛋白使用的指南中指出，当IOCS用于Rh阴性产妇的剖宫产术，既往未致敏而脐带血确认胎儿血型为Rh阳性时,在输入自体血后,推荐使用至少1500 U的抗D球蛋白，输入自体血30～45 min后评估胎盘出血情况，以确认是否需要更大剂量的抗D球蛋白。
结束语
单纯从现有产科IOCS的临床证据来看，似乎都指向安全性，但由于这些证据本身的循证力度有限，还无法给出科学的结论。但是综上所述,在产科术中出现大出血等紧急情况下应用IOCS是安全和有效的，可以减少异体输血及其相关并发症。随着IOCS的广泛开展，越来越多的产科医生更倾向于应用此技术，今后有必要根据实际情况开展更大样本的临床研究，以进一步明确IOCS在剖宫产手术中的作用和价值，产科术中自体血回输必有广阔的发展前景。
参考文献：
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[2]鲁玲玲，杨丽娟，李方航.院前急救护理风险因素分析与防范对策[J].中国实用医药，2013,8(4):275-276.
[3]National Institute for Health and Clinical Excellence．Guid— ance for the provision of intraoperative cell salvage．2013．
[4]National Institute for Health and Clinical Excellence．Guid— ance for the provision of intraoperative cell salvage．2013．
[5]Kume KM,Tsutsumi Y,Soga T,etal.A case of placenta percreta with massive hemorrhage during cesarean section.J Med Invest,2014,61(1-2):208-212.
[6]周春波，严海雅，余萍.Rh(-)阴性血型剖宫产术产妇输血方案探讨[J].中国输血杂志，2012，25（3):248-251.
[7]卫新，邢娜，张卫.英国产科术中自体血回收的发展历程[J].临床麻醉学杂志，2015，31（6):614-615.
[8]Qureshi H,Massey E,Kirwan D,eta1.BCSH guideline for the use of anti—D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn[J].TransfuS Med，2014,24(1):8—20.