【摘要】 目的 探究Orem自护理论护理模式在哮喘患者吸入剂治疗过程中正确性和依从性的效果；方法 利用便利抽样方法，收集2018年10月-2019年10月某三甲医院住院的轻中度哮喘首次应用吸入剂治疗的患者108例，利用随机数字表法随机分为2组，其中观察组54例和对照组54例；观察组采用Orem自护理论护理模式进行护理，对照组采用常规护理，分别在出院后2周利用吸入剂使用评价表评价2组患者吸入剂使用的正确性，利用哮喘用药治疗依从性量表（MARS-A）评价患者吸入剂治疗的依从性,MARS-A≥4.5，依从性良好，MARS-A<4.5，依从性不佳；结果 两组吸入剂使用正确性得分，观察组8.59±0.98， 对照组7.04±1.49，t=6.402， P= 0.003 P<0.05，差别有统计学意义；观察组在清理气道（55.56%>33.33%）、打开气道（75.93%>51.81.85%）、正确装药（98.15%>85.15%）、吸气（81.48%>50.00%）、屏气（88.89%>61.11%）、漱口（92.59%>79.63%）环节正确率均高于对照组，P<0.05，差别有统计学意义；哮喘患者吸入剂治疗依从性比较，依从性得分，观察组4.68± 0.38，对照组4.47±0.31，t=3.079，P=0.03 <0.05,差别有统计学意义；依从性良好率，观察组79.63%，对照组59.25%，P<0.05,差别有统计学意义；结论 采用Orem自护理论护理模式能够提高哮喘患者吸入剂使用的正确性，尤其在吸入剂使用过程中重要环节正确率提高，Orem自护理论护理模式能够提高哮喘患者吸入剂治疗的依从性。
【关键词】支气管哮喘；Orem自护理论；干粉吸入剂；
Effect on the accuracy and compliance of Orem self-care nursing model in inhalant therapy for bronchial asthma patients/LIU Di,GAO Yu-fang,ZHANG Hui,XIU Lu-lu，NIAN Wen-jun，LI Ran,WANG Hui-fang, WU Gui-xia
【Abstract】Objective To explore effect of Orem self-care nursing model on bronchial asthma patients inhalant therapy,which especially in accuracy and compliance of inhalant use. Methods 108 patients with mild and moderate asthma who were admitted to grade iii-a general hospital from October 2018 to October 2019 and were first treated with inhalant were collected by convenient sampling. The patients were randomly divided into two groups by random number table method, including 54 cases in the observation group and 54 cases in the control group.The observation group received Orem self-care nursing model for nursing while the control group using routine model for nursing.They were evaluated with the Inhalant Use Evaluation Scale and the Medication Adherence Report Scale for Asthma (MARS-A)2weeks after discharge，MARS-A≥4.5 means good compliance,MARS-A<4.5 means poor compliance. Results The accuracy score of inhalant use was 8.59±0.98 in the observation group and 7.04±1.49 in the control group, t=6.402, P= 0.003 P<0.05, the difference was statistically significant; The accuracy rate of Airway cleaning (55.56%>33.33%), Airway opening (75.93%>51.81.85%), Correct charge (98.15%>85.15%),Inspirations(81.48%>50.00%), Breath holding (88.89%>61.11%) and Mouth gargle (92.59%>79.63%) in the observation group was higher than that in the control group ,P<0.05, the difference was statistically significant;Comparison of inhalant treatment compliance of asthma patients, compliance score: 4.68± 0.38 in the observation group, 4.47±0.31 in the control group, t=3.079, P=0.03 <0.05, the difference was statistically significant;Good compliance rate (79.63%) in the observation group and (59.25% )in the control group, P<0.05, the difference was statistically significant;Conclusion Orem self-care nursing model can improve accuracy of inhalant use in asthma patients, especially in the use of inhalant important link to improve the accuracy, Orem self-care nursing model can improve the compliance of inhalant treatment in asthma patients.
【Key words】Bronchial Asthma；Orem Self-care Nursing Model；Dry Powder Inhaler；
支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，具有病程长、难控制、反复发作的特点。随着社会发展，哮喘发病率逐年增加[1]。糖皮质激素、β2-受体激动药等作为支气管哮喘治疗常用药物，吸入方式作为首选途径，吸入剂使用的正确性和依从性对哮喘的控制起到至关重要的作用。Orem自理模式[2](self～care model)由美国护理理论家多萝西娅·奥瑞姆(Dorodthea·E·Orem)于1959年提出，主要包括三个相关的理论结构，即自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论。Orem认为护理是一种服务，是帮助人的一种方式,护理是克服和预防自护缺陷发生、发展的活动，护理应该根据患者的需要和自护缺陷能力而定，分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统，这三个系统可以用于不同的对象，也可以用于同一患者疾病的不同阶段。研究已经证实[3,4]Orem 自护模式能够改善哮喘症状、生活质量、心理状况、提高患者知识掌握情况，提高患者满意度，本文旨在探讨Orem自护理论护理模式在哮喘患者吸入剂治疗过程中吸入剂使用正确性和依从性的效果。
1.对象与方法
1.1一般资料
选取2018年10月-2019年10月在某三甲医院呼吸科住院的轻中度哮喘患者108例，其中男性61例，女性47例，平均年龄58.29±11.86岁，根据随机数字表分到观察组54例，对照组54例；纳入标准：①年龄≥18周岁，符合2016年支气管哮喘防治指南哮喘疾病诊断标准，轻中度哮喘患者[1]；②未接受过哮喘疾病相关专业知识培训，首次应用干粉吸入剂治疗；③理解能力良好，交流无障碍者；④知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患有其他慢性气道疾病患者；②合并其他严重肝肾并发症患者；③精神疾病、听力障碍、视力障碍和认知障碍的患者；剔除标准：①患者中途失访；②无法追踪评价效果者。两组病情和使用药物种类相匹配，一般资料比较，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1质量控制 成立哮喘疾病管理小组，由2名主治医师、1名副主任护师（护士长）、1名主管护师和2名护师组成，其中博士学历2名，硕士学历2名，本科学历2名。制作常见吸入剂使用方法全过程标准化视频、分解步骤的视频及图文材料。由护士长担任组长，进行科室护士哮喘疾病相关知识和吸入剂装置使用统一培训考核。
1.2.2观察组 采用Orem自护理论进行哮喘患者护理。
① 曾晓芳等[5]研究指出吸入剂的规范使用受年龄、文化程度、干预指导情况等影响，反复多次示范性指导有助于患者对吸入剂的规范使用。任小贺等[6]研究指出患者文化程度为小学及以下、初中、高中及以上吸入剂使用正确增加，年龄≤45岁、46～64岁、≥65岁的患者正确性得分增加。
② 日常生活自理能力（Activity of Daily Living Scale，ADL）：Barthel指数评分量表是目前评估ADL能力的最为公认、最常用的量表[7]，该量表信度与效度已被国内外的研究充分验证[8,9]，应用Barthel指数评估，包括进食、洗澡、修饰(包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头)、穿衣(包括系鞋带等)、大便控制、小便控制、用厕(包括便后清 洁及整理衣服)、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯10项，共100分，得分越高，独立性越好。评分结果：100分表示日常生活能力正常；60分及上为良好，生活基本自理；60～40分为中度功能障碍，需要帮助；40～20分重度功能障碍， 生活依赖明显；20分以下为完全残疾，生活完全依 赖。根据患者年龄、文化程度及日常生活自理能力ADL量表评估哮喘患者独立完成吸入剂使用的能力，将患者分配到完全补偿系统：(1)日常生活自理能力（ADL）Barthel指数≤40分，依赖明显或完全依赖的患者；(2)日常生活自理能力（ADL）Barthel指数60-40分，中度功能障碍，但是年龄≥65岁和（或）文化程度小学及以下的患者；部分补偿系统：日常生活自理能力（ADL） Barthel指数60-40分，有中度功能障碍，年龄<65岁，文化程度初中及以上患者；支持-教育系统：日常生活自理能力（ADL） Barthel指数≥60分，可以独立完成日常生活活动，年龄<65岁、文化程度高中及以上患者，给予患者个性化吸入剂使用指导和疾病相关知识宣教；
③ 完全补偿系统：完全由护士或家属帮助患者使用吸入剂。使用吸入剂第1天：(1)护士指导患者家属观看吸入剂使用方法的完整视频；(2)护士向家属演示帮助患者正确吸入药物：包括护士指导家属叩背咳痰的方法，告知家属患者吸入药物前需协助患者温水漱口，指导家属患者吸入药物时协助坐位，保持患者头部直立、气道打开，指导家属借助吹纸张方法帮助患者呼出胸腔内气体，包住吸嘴时，注意关注患者口角两侧是否漏气，吸入药物后家属提醒患者口鼻屏气至少5秒钟，协助仰头前后左右漱口3次，防止呛咳；使用吸入剂第2天：(1)护士查检并纠正家属吸入剂使用过程中存在的问题，针对性发放问题环节的图文、视频材料，保证家属正确掌握吸入剂使用方法；(2)护士再次演示并帮助患者正确吸入药物；使用药物第3天：(1)护士查检并纠正家属在帮助患者吸入药物过程中存在的问题；(2)护士向家属讲解哮喘疾病认知教育、给予家属饮食指导、教育家属识别哮喘急性发作的先兆和紧急处理。出院前1天：护士再次查检并纠正家属吸入剂使用方法及帮助患者吸入药物过程中存在的问题，告知复诊注意事项。
④ 部分补偿系统：由护士或家属协助患者使用吸入剂。使用吸入剂第1天：(1)护士指导患者及家属观看吸入剂使用方法的完整视频；(2)护士演示吸入剂使用方法及注意事项；使用吸入剂第2天：(1)护士查检并纠正患者和家属吸入剂使用过程中存在的问题，针对性发放问题环节图文材料；(2)护士向患者及家属讲解哮喘疾病认知教育、饮食注意事项、教育家属及患者识别哮喘急性发作的先兆和紧急处理，学习使用哮喘控制测试量表、峰流速仪等进行哮喘疾病监测；使用吸入剂第3天：护士再次确认患者和家属对问题环节的掌握、疾病相关知识掌握。出院前1天：护士再次查检并纠正患者及家属吸入剂使用方法及哮喘疾病相关知识掌握情况，告知复诊注意事项。
⑤ 支持-教育系统：患者独立完成吸入剂的吸入。使用吸入剂第1天：(1)护士指导患者观看吸入剂使用方法的完整视频，(2)护士查检并纠正患者吸入剂使用过程中存在的问题，针对性发放问题环节图文材料；吸入剂使用第2天：(1)护士再次确认患者是否掌握问题环节，(2)护士指导患者学习哮喘疾病知识相关知识、饮食注意事项、识别哮喘急性发作的先兆和紧急处理，指导学习使用哮喘控制测试量表、峰流速仪等进行哮喘疾病监测；吸入剂使用第3天：护士再次确认患者对吸入剂使用方法及哮喘疾病相关知识掌握；出院前1天，护士再次确认患者对吸入剂使用方法及哮喘疾病相关知识掌握，告知患者出院及复诊注意事项。
⑥ 随访 护士告知患者及家属在出院后2周携带吸入剂装置复查。由护士对哮喘患者进行现场吸入剂装置使用正确性评分和哮喘治疗依从性评分。
1.2.3对照组 采用常规护理方式进行哮喘患者护理，形式：护士说教-患者被动学习。
① 护士向患者及家属讲解哮喘疾病认知教育、饮食注意事项、教育家属及患者识别哮喘急性发作的先兆和紧急处理，学习使用哮喘控制测试量表、峰流速仪等进行哮喘疾病监测；
② 利用模拟装置面对面演示吸入剂装置使用方法，指导患者观看视频练习，护士告知患者吸入剂使用过程中注意事项、漱口方法及常见的不良反应；
③ 出院前1天告知患者及家属出院和复诊注意事项；
④ 随访 护士告知患者及家属在出院后2周携带吸入剂装置复查。由护士对哮喘患者进行现场吸入剂装置使用正确性评分和哮喘治疗依从性评分。
1.4观察指标
1.4.1吸入剂使用正确性得分 吸入剂使用正确性评价表结合药物使用说明书，参照秦琼等[10]编制的符合中国患者的吸入装置依从性量表、我国《雾化吸入疗法合理用药专家共识》[11]、《稳定期慢性气道疾病吸人装置规范应用中国专家共识》[12]制定。共十个条目，每一条目做到得1分，做不到得0分，加和计算患者得分，见表1,我国市场常见的干粉剂型，以沙美特罗特卡松粉准纳器装置和布地奈德福莫特罗都保装置多见[13]。
表1吸入剂使用评价表
.png)
1.4.2吸入过程具体环节正确率 每个环节正确率=每环节正确例数/各组样本例数，两组进行比较。
1.4.3两组哮喘治疗依从性比较 哮喘用药依从性量表(中文版 MARS-A)进行评价患者哮喘吸入剂治疗的依从性比较。MARS-A≥4.5，吸入剂治疗依从性良好，MARS-A<4.5，吸入剂治疗依从性不佳，MARS-A由田庆秀等[14]翻译并经检验，量表内部一致性Cronbach's α0.87．量表内容效度指数为1.00，具有良好的信效度,已在我国推广使用。
1.5统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0．05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组一般资料比较 本研究纳入患者120人，中途失访者5人，没有复诊，不能评价效果者7人，108人随机分到两组，两组病情和使用药物种类相匹配，在性别、年龄、文化程度、居住地、患病时长、就诊次数一般资料比较，差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。
表2两组一般资料比较
.png)
2.2两组吸入剂使用正确性得分 两组吸入剂使用正确性得分,观察组高于对照组，P<0．05, 差别有统计学意义，见表3。
表3两组吸入剂使用正确性得分比较
.png)
2.3两组吸入剂具体环节正确率比较 观察组在清理气道（55.56%>33.33%）、打开气道（75.93%>51.81.85%）、正确装药（98.15%>85.15%）、吸气（81.48%>50.00%）、屏气（88.89%>61.11%）、漱口（92.59%>79.63%）环节正确率均高于对照组，P<0．05，差别有统计学意义，见表4。
表4两组吸入剂具体环节正确率比较
.png)
2.4 两组哮喘吸入剂治疗依从性良好率比较 两组吸入剂治疗依从性良好率，观察组79.63%，对照组59.25%，P<0.05，两组差别有统计学意义，见表5。
表5两组哮喘吸入剂治疗依从性良好率比较
.png)
3.讨论
3.1 应用Orem自护理论护理模式提高哮喘患者吸入剂使用正确性
吸入给药作为支气管哮喘治疗的首选途径，具有直达靶点起效快、用量少、刺激性小等优点,符合精准医学的理念, 在长期应用的患者中相对比较安全[1]。吸入剂使用不正确，会降低吸入剂疗效果，从而影响哮喘疾病控制水平。研究证实，吸入装置错误使用与疾病急性发作及增加死亡风险息息相关[15]。本研究中，观察组（8.59±0.98）哮吸入剂使用正确性得分高于对照组（7.04±1.49）。研究结合吸入剂药品说明书、参照吸入药物临床指南制定吸入剂使用具体方法步骤，并制作成完整版和分解版视频和图文，对护理人员进行统一培训考核，保证护理宣教的同质性。观察组应用Orem自护理论，依据患者日常生活自理能力(ADL)量表、年龄和文化程度，在充分评估患者自理能力和学习能力基础上，对患者按照完全补偿系统、部分补偿系统、支持-教育系统进行分阶段、个体化护理宣教，鼓励患者及家属积极参与到疾病护理中，最大限度地发挥家属参与护理的能力，护理效果优于传统的依赖护士的护理模式，这与杨芳等[16]Orem自护在哮喘患者中的研究结果相一致。一项吸入装置的荟萃分析结果显示，患者使用MDI和DPI的关键性错误的发生率为14％～92％[17]，常见的错误为：(1)药物吸入前未吐气；(2)装置使用时的位置摆放不当；(3)装药不正确；(4)吸气不正确；(5)未正确屏气。该研究中完整版视频图文材料，指导患者掌握吸入剂使用的整体流程和注意事项，分解步骤的视频图文材料，则是针对错误环节的纠正和强化。同时，视频和图文材料的应用，方便临床护理宣教，节省宣教时间和人力，护士能够更好地为患者提供丰富的疾病护理的信息知识支持，结合自身经验，示范吸入剂装置使用过程中每个环节经常出现的错误，加以强调，使患者避免错误。另外，观察组应用Orem自护理论，根据患者学习能力和生活自理能力的需求鼓励家属参与到哮喘患者吸入剂使用护理中，起到很好的协助和监督提醒的作用，从而提高哮喘患者吸入剂使用各环节正确率。该研究结果显示在清理气道（55.56%>33.33%）、打开气道（75.93%>51.81.85%）、正确装药（98.15%>85.15%）、吸气（81.48%>50.00%）、屏气（88.89%>61.11%）、漱口（92.59%>79.63%）环节，观察组结果正确率均高于对照组。
3.2 应用Orem自护理论护理模式提高患者哮喘患者治疗依从性
2016年，林江涛等对我国30个省市哮喘患者控制水平调查显示，根据GINA定义的哮喘控制水平分级，我国城区哮喘总体控制率为28．5％[18]，2019年GINA报告指出哮喘治疗依从性约50%，而哮喘控制水平不佳除了和哮喘发病机制复杂有关外，和哮喘患者不规范治疗、哮喘治疗依从性差及自我管理能力低有关。哮喘自我管理指南明确指出[19]：哮喘依从性差主要由患者疾病知识欠缺，对激素治疗存在恐惧，吸入剂装置使用不正确，长期使用增加家庭经济负担和药物使用不便利等原因造成。在本文研究中，观察组依从性良好率（79.63%）高于对照组（59.25%），应用Orem自护理论的护理方式明显提高哮喘患者治疗依从性。周红梅[4]在Orem护理管理模式在哮喘护理中的应用效果分析一文中已经证实对哮喘患者实施Orem护理管理模式十分可行，可以改善患者心理状况，显著提高患者自护能力，进而提高吸入剂治疗的依从性；本研究应用Orem自护理论最大程度的促进患者及家属疾病管理的主动性，强化患者对健康宣教内容的掌握，提高了吸入剂使用的正确性，从而也提高了哮喘治疗的依从性。
4.小结
Orem自护理论在我国临床护理实践中不断地丰富和发展，广泛应用于护理各领域。支气管哮喘作为呼吸系统常见的慢性气道疾病，治疗目标在于达到哮喘症状良好控制，降低急性发作和肺功能不可逆损伤风险。世界范围内哮喘控制水平仍不容乐观，哮喘患者吸入剂使用的正确性和依从性目前仍然处在较低的水平。研究已经证实Orem自护理论能够提高哮喘患者自理能力、改善生活质量，提高护理满意度，本文研究Orem自护理论能够提高哮喘患者吸入剂使用的正确性和依从性，丰富和促进了Orem自护理论在为哮喘疾病控制中的应用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):675-697.
[2]张立琴,杨新月.奥瑞姆自理模式在我国护理实践中的应用[J].中国护理管理,2007,7(7):40-43.
[3]周红梅.Orem护理管理模式在哮喘护理中的应用效果分析[J].中国继续医学教育,2018,10(27):176-177.
[4]毛颖懿 Orem 护理管理模式在哮喘护理中的应用效果分析[J]. 医药前沿,2019,9(16):166-167.
[5]曾晓芳,刘茂柏.干粉吸入剂使用情况及影响因素调查分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(6):491-493.
[6]任小贺,郝立志,宫淑艳,田硕涵,马凌悦,周颖,崔一民.临床药师开展门诊患者吸入剂用药教育的工作模式及效果分析[J].临床药物治疗杂志,2019,17(9):42-45.
[7]COLLIN C，WADEDE D T，DAVES S，et a1．The barthel ADL index；A reliability study[J]．Int Disabil stud 1988，10(2)：6l_63．
[8]HSUEH I P，LIN J H，JENG J S，et a1．Comparison of the psycho-metric charactrics of the functional independence measure，5 i-tern barthel index，and 10 item barthel index in pations with stoke[J]．Neurol Nurosurg Psychiatry，2002，73(2)：188—190．
[9]SHAHRAM O，SHAIN S，ASKAR G，et a1．Barthel index in a middle-east country：Translation，validity and reliability[J]．Cerebro-vascular Diseases，2006，22(5-6)：350—354．
[10]秦琼,陈蓉,雷伟,边诣聪,顾宝晨,包健安.哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者吸入给药装置依从性评价与分析[J].中国药学杂志,2016,51(05):413-416.
[11]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》 编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(2):135-146.
[12]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.001
[13]吴云强,成云兰,游一中.24 个省市 130 家医院 2011—2015 年吸入药使用情况调查[J]. 医药导报,2017,36(12):1343-1347.
[14]田庆秀,余丽君.中文版支气管哮喘用药依从性量表的信效度检验[J].中华护理杂志,2014,49(5):621-624.
[15]MOLIMARD M,RAHERISON C,LIGNOT S,et al. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care.[J]. Journal of aerosol medicine : the official journal of the International Society for Aerosols in Medicine,2003,16(3):249-54.
[16]杨芳,付聪聪.基于Orem理论的护理对支气管哮喘患者自我护理能力和满意度的影响[J].中国民康医学,2019,31(5):148-149.
[17]PAULA DUARTE DE, OLIVEIRA,ANA MARIA BAPTISTA, et al.Assessment of inhaler techniques employed by patients with respiratory diseases in southern Brazil: a population-based study.[J].Jornal brasileiro de pneumologia : publicacao oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia,2014,40(5):513-20.
[18]林江涛,王文巧,周新等.我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(7):494-498.
[19]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(3):171-178.